Пожалуйста, заполните эту форму для оценки вашего общего состояния. Информация будет передана врачу, который рассмотрит вашу ситуацию, подготовит план лечения и определит смету расходов на ваше лечение. Предоставьте как можно больше подробной информации. Ваше право на лечение будет оцениваться на основе ваших ответов на эту форму.