Реєстр вимушено переміщених осіб Гірської міської територіальної громади
Опитування створено з метою Реєстру жителів Гірської громади, які були вимушені покинути свої домівки у зв'язку зі збройною агресією російської федерації та активними бойовими діями на території громади, з'ясування їх нагальних потреб та надання гуманітарної допомоги.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Реєстр вимушено переміщених осіб Гірської міської територіальної громади
1. Прізвище, ім'я, по-батькові *
2.Контактний номер телефону *
3. Стать *
4. Ваш вік *
5. Ваше місце перебування на цей час *
6. Зареєстроване місце проживання (прописка): населений пункт, вулиця, № будинку, квартира *
7. Фактичне місце проживання станом на 01.07.2022: область, населений пункт *
8. Кількість осіб, які проживають разом з вами, у вашій родині зараз *
9. Соціальний стан членів вашої родини *
Required
10. Категорії членів вашої родини (якщо є) *
Required
11. Кількість дітей, що зараз проживають у родині
Clear selection
12. Вік дітей, що з вами проживають
13. Чи зазнало ваше помешкання руйнувань? *
Required
14. Чи відносилися Ви до категорії вимушено переміщених осіб з 2014 по 2022 роки? *
15. Який від допомоги ви зараз гостро потребуєте: виберіть 3 варіанти *
Required
16. Зазначте, які саме медичні препарати або медичні послуги ви потребуєте, або яка саме допомога вам потрібна
Відповідно до ст.10 Закону України Про захист персональних даних я даю згоду на обробку моїх персональних даних працівниками Гірської міської військово-цивільної адміністрації *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms