PROGRAMA LA ATENCIÓN FUNCIONA (MINDFULNESS INFANTIL)
Solicitud de inscripción
Siendo conscientes de la naturaleza personal de esta información, le agradecemos que rellene este formulario con total sinceridad, para su tranquilidad, estos datos se mantendrán bajo seguridad y estricta confidencialidad.
Datos personales del niño- a que realizará el programa
Nombre *
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Apellidos *
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Fecha de Nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Curso escolar actual *
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Número de hermanos-as *
Si no tiene, escriba 0
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Lugar que ocupa entre los hermanos-as *
Si no tiene, escriba 0
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Lugar que ocupa entre los hermanos-as *
Si no tiene, escriba 0
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Datos de la madre del niño-a que realizará el programa
Nombre y apellidos de la madre *
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Edad de la madre *
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Teléfono de contacto de la madre *
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Correo electrónico de la madre *
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Profesión de la madre *
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Datos del padre del niño-a que realizará el programa
Nombre y apellidos del padre *
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Edad del padre *
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Teléfono de contacto del padre *
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Correo electrónico del padre *
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Profesión del padre *
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El objetivo de esta información es conocer más a su hijo- a y poder potenciar en el programa los aprendizajes que le sean más útiles en este momento.
¿En qué aspectos cree que su hijo-a y ustedes podrían beneficiarse al realizar este programa? *
Your answer
¿Qué le gustaría que aprendiese? *
Your answer
En este momento, ¿Cuáles cree usted que son las principales dificultades de su hijo-a? *
Si no presenta ninguna, simplemente responda, ninguna
Your answer
¿Ha estado o está actualmente su hijo-a en algún tratamiento médico, psicológico o psiquiátrico? *
En caso afirmativo, por favor, describa cuándo, por cuánto tiempo, cuál ha sido el diagnóstico realizado y qué tipo de tratamiento o terapia ha seguido. *
En caso negativo, simplemente, escriba No
Your answer
En la actualidad, su hijo-a ¿Toma algún medicamento? *
En caso afirmativo, por favor, indique qué medicamento toma y el motivo *
Your answer
Por último, su hijo-a ¿Tiene algún tipo de enfermedad crónica, intolerancia, alergia u otra condición que crea necesario darnos a conocer? *
En caso afirmativo, por favor, explique cuál-es con el mayor detalle posible y en caso contrario, escriba No
Your answer
Cofirmo que toda la información facilitada en este formulario, es verídica y como responsable de la misma, si hubiera o hubiese algún cambio, lo haré saber a la organización de este programa.. *
Required
Soy consciente que el programa tiene un carácter formativo para mi hijo-a, no terapéutico, por lo tanto no es un sustituto de terapias psicológicas u otros tipos de tratamientos, si no un complemento a los mismos. *
Required
Soy consciente que este programa está diseñado como un entrenamiento progresivo para realizarlo en grupo y que su participación implica la asistencia a las sesiones para los niños-as y a las sesiones para padres-madres, y dedicar unos minutos al día en casa para realizar diversos ejercicios de relajación, observación y estiramientos. *
En ningún caso los ejercicios serán obligatorios y queda siempre a criterio de los participantes cómo realizarlos, de acuerdo con sus posibilidades físicas.
Required
GRACIAS!!!
En virtud de lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal y sus reglamentos de desarrollo, Doña María del Carmen Verdejo Lucas le informa que los datos de carácter personal que nos facilita a través de este formulario, serán incorporados a nuestro fichero de “Formación” con la finalidad de poder gestionar la actividad formativa.

Los datos recogidos son almacenados bajo las medidas de seguridad y confidencialidad legalmente establecidas, y podrán ser comunicados a los profesionales de la psicología clínica que resulten necesarios para la prestación de los servicios que nos solicite, previo consentimiento.

Podrá ejercer los derechos de acceso, cancelación, oposición o rectificación, mediante comunicación escrita, acompañada de copia de su documento nacional de identidad, dirigida a Doña María del Carmen Verdejo Lucas, C/ Camino de los Abencerrajes, s/n, 18008 Granada.

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