Capital City - TPS COVID Self Reporting Form | Formulario de autoinforme  COVID de TPS
Thank you for completing the form. The information will be provided to a health official within 24 hours and  information on school attendance option status or availability for test to learn will be relayed.  | Gracias por completar el formulario. La información se entregará a un funcionario de salud dentro de las 24 horas y se le informará sobre  las posibilidades de asistencia escolar  o la disponibilidad para Test para Aprender.
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Si usted tiene múltiples estudiantes en el hogar, debe completar un formulario para cada uno de ellos.
Is this submission for a TPS student or staff member? | Es esta presentación para un estudiante o personal de TPS? *

Is the student/staff positive or household contact? | ¿Es el estudiante/empleado positivo, un contacto cercano, o un contacto en el hogar?

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Parent / Guardian Name    | Nombre del padre/tutor
Parent / Guardian email address | Correo electrónico del padre/tutor
Parent / Guardian phone number  | Número de teléfono del padre/tutor
Name of Student/Staff | Nombre del estudiante/personal
Student/Staff date of birth | Fecha de nacimiento del estudiante/personal
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Student/Staff Symptoms | Síntomas del estudiante/personal
Date Symptoms Started | Fecha de comienzo de los síntomas
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Explain how staff/student was exposed. | Explique cómo el estudiante/personal estuvo expuesto
Date student/staff listed above tested positive | Fecha en que el estudiante/personal mencionado anteriormente dio positivo
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Where was test completed? | ¿Dónde se realizó el test?
Did they have first vaccination shot? | ¿Tiene la primera dosis de la vacuna? *
If yes, what was the date of the first vaccination shot? | Si la respuesta es sí, ¿cuál es la fecha de la primera dosis?
MM
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Did they have a second vaccination shot? | ¿Tiene la segunda dosis de la vacuna? *
If yes, what was the date of the second vaccination shot? | Si la respuesta es sí, ¿cuál es la fecha de la segunda dosis?
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Did they have a booster? | ¿Tiene un refuerzo? *
If yes, what was the date of the booster shot? | Si la respuesta es sí, ¿cuál es la fecha de la dosis de refuerzo?
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School the student listed above attends | Nombre de la escuela a la que asiste el estudiante mencionado anteriormente *
Household Contacts | Contactos en el hogar
List any known close contacts of the positive student | Liste todos los contactos cercanos del estudiante que dio positivo
Are there TPS students who live in the household? | ¿Hay estudiantes de TPS que vivan en el hogar?
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