2025/2/8~11 ホロトピックスペシャルダブルセッション参加申し込みフォーム Holotoropic W session application form 
ご参加ありがとうございます。以下の項目にお答えください。よろしくお願いいたします。
ご質問などは：hiromi@yugacolor.com 安東まで お願いします。
Thank you for your participation. Please answer the following items. Thank you. If you have any questions, please contact Ando at hiromi@yugacolor.com
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Email *
お名前　Name *
Email *
お電話番号　Phone nomber *
参加日（Participation date） *
会場までの交通機械 Transportation machine to the venue *
個室希望について/Regarding private room requests *
食事について、アレルギーなどある方は以下に明記しお知らせください。
また、アレルギー以外に食事に主義のある方（ベジタリアン・ビーガンなど）は対応できるかは分かりませんが、ご希望をご記入ください。対応できない場合は、ご持参をお願いする場合がありますのでご了承ください。

If you have any food allergies, please let us know by writing the details below.
Also, if you have other dietary preferences besides allergies (vegetarian, vegan, etc.), we may not be able to accommodate you, but please write down your preferences. We will do our best to find a way to accommodate you, but if this is not possible, please understand that we may ask you to bring your own food.
 *
参加費について（Participation Fee）

参加費は事前決済をお願いしています。（¥110,000税込) 
銀行振込で決済のお手続きをお願いいたします。Please use the link below or pay by bank transfer. カード決済ご希望の場合は決済手数料(¥4400-)が加算され合計¥114,400-になります。そちらでよろしければ以下のリンクより決済可能です。If you would like to pay by credit card, a payment fee (¥4400) will be added, making the total ¥114,400. If you are okay with that, you can pay via the link below.

カード決済はこちら/credit card payment here (¥114,400-) If you do not understand the payment screen in Japanese, please contact Hiromi at hiromi@yugacolor.com
決済方法につきまして、下記にチェックを入れてください。Please check the box below for payment methods.
 *
何らかのブレスワークの経験 *
以下のクライアントシートにご記入ください。Please fill out the client sheet below
安心して参加いただく為に以下の質問にお答えください。特にブレスワークジャパン主催で初めての方は必須です。
どこでこのリトリートをお知りになりましたか？How did you know about this retreat? *
普段の自分の呼吸について教えてください。また意識的に呼吸をする習慣はありますか?Please let us know about your normal breathing. Do you have a habit of consciously breathing? *
今回のリトリートを経験したいと思った理由はなんですか?Why would you like to experience this retreat? *
呼吸の質を高めたり、自分と向き合い成長していくために実践していることはありますか?
Is there anything you do to improve the quality of your breathing or to grow with yourself? *
現在の健康状態は良好ですか?(アレルギー、服用している薬、病歴や手術歴などがあればおしえてください)Is your current health condition good? (Please tell us if you have any allergies, medicines you are taking, medical history, surgery history, etc.) *
呼吸器系や心臓の病歴はありますか?(あれば詳しく状況をお知らせください)
Do you have a history of respiratory or heart disease? (If yes, please provide details) *
事前にファシリテーターに質問や相談がありますか？あれば何でもご記入ください。Do you have any questions or consultations with the facilitator in advance? Please fill in anything, if any. *
深い心の傷やトラウマがありますか?　話せる範囲で構いませんので教えてください.Do you have any deep wounds or trauma? Please tell me as much as you can. *
今回のリトリートでどんな事を得たいですか？またどんな事を手放したいですか？参加の意図をご自由にお書きください。What do you want to gain from this retreat? What else would you like to let go of? Please feel free to write your intention to participate. *
※脳梗塞、重度の高血圧、心筋梗塞、末端の血管が詰まりやすい病気、てんかん、骨粗鬆症、 血液を薄める薬を飲んでいる方は、お断りをしておりますので予めご了承ください。 喘息の方は事前に通知の上、吸入器を必ずお持ちください。 精神障害で治療や投薬をされて いる方は、事前に相談した上で担当医の承認が必要です。お申し込み前に必ずご通知ください。妊娠中の方も事前にご相談の上、お申し込みください。(hiromi@yugacolor.com) 尚、セッションの治療行為ではありませんので、効果効能に関しては保証出来ない事をご了承ください。*Please note that we do not allow people with cerebral infarction, severe high blood pressure, myocardial infarction, diseases that tend to clog the terminal blood vessels, epilepsy, osteoporosis, or those taking blood-thinning drugs. If you have asthma, please notify us in advance and bring your inhaler. If you are undergoing treatment or taking medication for a mental disorder, you must consult with your doctor in advance and get approval from your doctor. Please be sure to notify us before applying. If you are pregnant, please consult us in advance before applying. (info@breathwork-japan.com) Please note that we cannot guarantee the effectiveness of this treatment as it is not a therapeutic session. *
このブレスワーク・セッションを受けるにあたり、このシートに書かれていることを理解し、記入した事に相違がなく、心身ともに健康であることを誓います。ブレスワークは、時として過去のトラウマが表層に現れたりしますが、それに伴う心身の変化は私自身が全責任を追うことを理解しています。今後行われる同様のセッションにもこの署名は有効とし、変更点があれば、その都度、速やかに通知します。By taking this breathwork session, I swear that I understand what is written on this sheet, that what I have filled out is correct, and that I am in good physical and mental health. Breathwork sometimes reveals past trauma on the surface, but I understand that I take full responsibility for the mental and physical changes that accompany it. This signature will remain valid for future similar sessions, and we will notify you promptly of any changes. *
キャンセルポリシー
キャンセルの場合は、1月7日前までのご連絡で返金いたします。その場合は決済返金諸手数料を差し引いてご返金いたします。1月8日以降50%、2月1日以降100%のキャンセル料がかかりますのご了承ください。
In case of cancellation, we will refund you if you contact us by January 7th. In that case, we will refund you after deducting the various fees for refund. Please note that a cancellation fee of 50% will be charged from January 8th onwards, and 100% will be charged from February 1st onwards. *
送信後に自動で申し込みフォームのコピーが送信されますので、保管してください。
ご案内の詳細は開催日が近くなりましたらお知らせ致しますのでしばらくお待ちください。
それまでのご不明点は安東（hiromi@yugacolor.com）までお知らせください。
ご一緒できるのを楽しみにしています。
申し込み誠にありがとうございました。
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