Registro de Certificación
Categoría *
Required
Fecha: *
MM
/
DD
/
YYYY
Datos Personales
Título
Nombre *
Nota Importante: El nombre y apellidos deben ser escritos con mayúsculas y minúsculas ya que como sea alimentado en la forma será como aparezca en la certificación
Your answer
Apellido Paterno *
Your answer
Apellido Materno *
Your answer
Género *
Lugar de Nacimiento *
Your answer
Fecha de Nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Nacionalidad *
Estado Civil *
Your answer
Cédula Profesional Médico Cirujano: *
Your answer
Cédula Profesional Médico Familiar:
Your answer
Domicilio - Calle y número *
Your answer
Colonia *
Your answer
Ciudad *
En caso de pertenecer a la CDMX, poner su Delegación correspondiente a su C.P.
Your answer
Estado: *
Código Postal: *
Your answer
Telefono Particular (clave lada): *
Your answer
Celular: *
Your answer
Correo electrónico: *
Solo minúsculas.
Your answer
RFC: *
Solo mayúsculas e incluir homoclave.
Your answer
CURP: *
Solo mayúsculas.
Your answer
Datos Laborales
Práctica de medicina familiar: *
Required
Institución en la que labora: *
Required
Telefono de Trabajo (clave lada): *
Your answer
Unidad de adscripción: *
Your answer
Ciudad: *
Your answer
Estado: *
Puesto que desempeña: *
Your answer
Estudios Profesionales
País de Graduado *
Escuela o Facultad de Medicina donde realizó la licenciatura(medicina general): *
Ejemplo: UANL, UABC, UNAM,…
Your answer
Institución de salud y adscripción donde efectúo la especialidad (Incluir Estado): *
Ejemplo: IMSS UMF No. 7 Chiapas, ISSSTE Nuevo Leon, etc.
Your answer
Institución educativa que otorgó el aval universitario(de la especialidad): *
En caso de elegir "Otros" escribir el nombre completo de la institución
Periodo en el cual realizó sus estudios de especialización: *
Ejemplo: 2010-2013
Your answer
Otros estudios de posgrado:
Asociación a la que pertenece: *
Sede del examen: *
Fecha de examen: *
MM
/
DD
/
YYYY
Valide que su correo electrónico esté correcto para recibir la confirmación de recepción de la información.
*
Valide que su correo electrónico esté correcto para recibir la confirmación de recepción de la información.
Required
AVISO DE PRIVACIDAD: la información y datos personales que proporciona al Consejo Mexicano de Certificación en Medicina Familiar, A.C., con domicilio en calle Anáhuac 60, colonia Roma Sur, C.P. 06760, Ciudad de México, son utilizados únicamente para desarrollar, planear, estructurar y aplicar los procesos de evaluación para obtener el certificado que avala los conocimientos, destrezas, habilidades y actitudes para ejercer la especialidad de Medicina Familiar; asimismo, para difundir electrónicamente en el sitio web del Consejo Mexicano de Certificación en Medicina Familiar, A.C., un directorio actualizado con la vigencia de la certificación de los médicos que hayan aprobado los procesos de examen y certificación, que a su vez se compartirá con el Comité Normativo Nacional de Consejos de Especialidades Médicas, A.C.
Para poder consultar los procesos de protección de sus datos personales y ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos personales, puede consultar nuestro aviso de privacidad integral en http://consejomedfam.org.mx/ o en dando click aquí
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service