うつ病に対するrTMS治療縦断研究
【お問い合わせのみでのご連絡もお待ちしております】
研究にお申し込みを頂きましたら、担当者より1週間以内にお電話にて研究の詳細の説明をさせていただきます。
そのため参加するかどうか悩んでいる方、内容について詳しく知りたい方もどうぞ遠慮なくお申込みください。
【本研究への参加条件】
・対象疾患：治療抵抗性うつ病の方(治療抵抗性うつ病とは、抗うつ薬治療を行っても症状が改善しないうつ病のことです)。
・年齢：18歳以上の方。
・その他：主治医から紹介状をもらえる方。
* Required
申し込みの目的
*
rTMS治療をうけること
研究内容に関する質問
Other:
氏名
*
Your answer
年齢
*
Your answer
メールアドレス
*
Your answer
電話番号
*
Your answer
紹介状の有無
*
あり
なし
診断
*
主治医からうつ病と言われている
主治医からははっきりと言われていないが、うつ病だと思っている
双極性障害と言われている
うつ病に加えて、発達障害と言われている
上で「研究に関する質問」もしくは「その他」を選ばれた方はその詳細を以下にご記入ください。
Your answer
現在内服中のお薬及びその量をお書きください。(量も含めて正確にご記載をお願いします。)
*
Your answer
平日にお電話が可能な時間帯をお書きください。
*
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
Forms
