農曆新年假期離港申報健康資料 [學生專用]
聖公會蔡功譜中學
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1. 於農曆新年假期期間你有否前往國內? *
2. 前往國內目的地:
Your answer
3. 離港日期:_
MM
/
DD
/
YYYY
4. 回港日期:
MM
/
DD
/
YYYY
5. 在國內期間或回港後你有以下症狀嗎? (可選多項)
6. 沒離港者,假期中你有以下症狀嗎? (可選多項)
7. 假期中你曾否入院? *
你的姓名 *
Your answer
你的班別
你的班號:
Your answer
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如有任何異常情況,請立即與學校聯絡。
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