発熱外来　問診票　
待井内科糖尿病内科クリニック発熱外来用の問診票です(電話予約をした方専用です）。
電話連絡で予約をおとりいただき、来院後問診票に入力いただいてから、再度電話連絡をお願いいたします。
☎　０２４－５３３－５５７８
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１．お名前をお願いします（漢字および読み仮名）。
２．生年月日と年齢をお願いします。
３．お持ちの方は診察券番号をお願いします。
４．性別を選択してください。
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５．住所を記入してください（診察券番号のある方は不要です）。
6．携帯電話の番号を記入してください。
７．症状を選択してください。
８．症状はいつからですか。
９．検査希望はありますか（検査キットの状況によりご希望にそえない場合があります）。
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１０．ご自身で抗原検査をされましたか。
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１１ー①. １０で「はい」の方のみ、検査日をご記入下さい。
MM
/
DD
/
YYYY
１１－②．１０で「はい」の方のみ、結果を選択してください。
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１２．通院している病気や内服薬がある方は記入してください。
１３．コロナ陽性者や風邪症状の方との接触はありますか。
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１４．車の車種・ナンバー・色をご記入ください
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