【国際中医師・福岡 (2020.9~)】養成講座申込書
■□■□■□■□■□■□■□■ <国際中医師> ■□■□■□■□■□■□■□■ 
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■ お名前(例: 薬膳 華子) *
■ フリガナ(例: ヤクゼン ハナコ) *
■ ローマ字(苗字、名前の順で大文字) *
例: YAKUZEN HANAKO (パスポートをお持ちの場合は記載と同じに)
■ 生年月日(西暦) *
例: 1954/2/12 (年/月/日)  ※下記の年/月 /日にカーソルを合わせると上書きできます。
MM
/
DD
/
YYYY
■ 性別 *
■ 師事講師名
師事した先生がいれば記入して下さい。
■ 郵便番号(例:162-0063) *
ハイフンで区切って下さい。
■ ご住所(数字は半角で入力) *
例: 東京都新宿区市ヶ谷薬王寺町 70-1 ヴェネビータ市ヶ谷銀杏坂 301 号 
■ いつも連絡が可能な電話番号 *
例: 03-1234-5678  半角数字でハイフンを入れて記入して下さい。
緊急連絡先(続柄もご記入下さい) *
例: 03-1234-5678、実家の母親 (電話番号と続柄)を記入して下さい。
■ お持ちの免許や取得資格
中医師の免許、薬膳関連の資格をお持ちでしたらご記入下さい。
■ 最終学歴出身校
※よろしかったら、学校名と専攻をご記入下さい。
■ ご職業、勉強歴、ご希望など
※よろしかったら、ご職業や勉強された書籍名を記入して下さい。
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