Medische vragenlijst
Gelieve deze vragenlijst in te vullen voor elke deelnemer.

Graag dit meegeven met uw kind:
2 kleefbriefjes van de mutualiteit
Eventueel elektronisch identiteitsbewijs (eID) of Kids-ID)

LET OP: U dient de volledige vragenlijst in te vullen en op 'verzenden' te klikken op het einde, anders worden uw antwoorden niet geregistreerd!

De ingevulde gegevens worden strikt vertrouwelijk behandeld. Ze worden alleen gebruikt door de begeleidende monitoren en eventuele medische dienstverleners.
Volgens de wet op de privacy mogen wij deze gegevens na het kamp niet bijhouden. Bovendien verandert deze informatie heel snel. Daarom vragen we de medische fiche in te vullen ook indien je kind deelnam aan een vorig kamp.

Algemene gegevens
Naam deelnemer *
Your answer
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Straat en nummer *
Your answer
Postcode en gemeente *
Your answer
Voornaam vader *
Your answer
Voor- en familienaam moeder *
Your answer
Telefoon/GSM vader *
Your answer
Telefoon/GSM moeder *
Your answer
Noodtelefoon (indien ouders niet bereikbaar zijn) *
Your answer
Dit noodnummer is van ... *
Your answer
Naam huisarts *
Your answer
Telefoon huisarts *
Your answer
Bloedgroep en resusfactor (indien gekend)
Your answer
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service