【柏障害年金相談センター】面談用フォーム

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なかがわ社会保険労務士事務所です。
この度は面談のご予約誠にありがとうございます。
可能な範囲でこちらの質問にご回答いただけますと幸いです。
よろしくお願いいたします。

お名前 *

福祉サービスを利用していますか？ *

※障害者自立支援法に規定する自立訓練・共同生活援助・共同生活介護・在宅介護・在宅介護等　

特別支援学級・特別支援学校に通っていたことがありますか？ *

※ある場合は通っていた時期も記載ください　例：小学校

同居の方がいますか？ *

両親と同居している

配偶者と同居している

いない

Other:

現在の勤務状況 *

就労していない

一般雇用

障害者雇用

就労支援施設

Other:

日常生活の状況

７つ質問がございます。詳細にお答えをいただけますと幸いです。

①食事の状況を詳細に教えてください *

３食摂れているか・ご自身で食事を用意できているか・栄養バランスはとれているか等詳細を教えてください

②身辺の清潔さについて *

毎日着替え・入浴・歯磨きはできるか・定期的に掃除・洗濯・洗い物はできているか等教えてください

③金銭管理と買物について *

生活費を出している方は誰か・適切に買い物ができているか（同じものを買ってしまわないか・衝動買いをしないか）等教えてください

④通院と服薬について *

一人で通院できるか・薬を自分で管理できるか等教えてください

⑤コミュニケーションについて *

家族と意思疎通が出来ているか・他人と会話をすることに問題ないか・発病前後で交友関係に変化はないか等教えてください

⑥身辺の安全保持と危機対応について *

自殺願望はあるか・災害時に適切な判断や行動ができるか・注意力の低下は無いか・怪我をする頻度は高くないか等教えてください

➆社会性について *

１人で電車やバスに乗って病院/区役所にいけるか・必要な物を忘れてしまうことはないか等教えてください

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