Inscription Héliclub de Monchy
Nom *
Your answer
Prénom *
Your answer
Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Lieu de Naissance *
Your answer
Nationalité *
Your answer
Adresse *
N° et rue
Your answer
Code Postal *
Your answer
Ville *
Your answer
Téléphone *
Your answer
Email *
Your answer
Nom et prénom du Bénéficiaire de l'assurance en cas de décès *
Your answer
Date et lieu de naissance du Bénéficiaire *
Your answer
Certificat Médical
Merci d'envoyer par mail ou par courrier une copie d'un certificat médical d'aptitude à la pratique de l'aéromodélisme.
à cette adresse : fabrice.delhay@sfr.fr
Attention, votre licence ne sera effective qu'à la réception de votre certificat médical et de votre règlement.
Licencié FFAM
Si vous étiez licencié dans un autre club l'an dernier, merci de joindre une photocopie de votre ancienne licence FFAM
Règlement
Chèque à l'ordre de: Héliclub de Monchy

Merci d'envoyer votre Chèque à cette adresse:
Fabrice DELHAY
1 rue Yitzhak Rabin
62217 BEAURAINS

Attention, votre licence ne sera effective qu'à la réception de votre certificat médical et de votre règlement.

Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms