Inscription Héliclub de Monchy
Nom
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Prénom
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Date de naissance
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Lieu de Naissance
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Nationalité
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Adresse
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Ville
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Téléphone
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Email
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Nom et prénom du Bénéficiaire de l'assurance en cas de décès
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Date et lieu de naissance du Bénéficiaire
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Certificat Médical
Merci d'envoyer par mail ou par courrier une copie d'un certificat médical d'aptitude à la pratique de l'aéromodélisme.
à cette adresse : fabrice.delhay@sfr.fr
Attention, votre licence ne sera effective qu'à la réception de votre certificat médical et de votre règlement.
Licencié FFAM
Si vous étiez licencié dans un autre club l'an dernier, merci de joindre une photocopie de votre ancienne licence FFAM
Règlement
Chèque à l'ordre de: Héliclub de Monchy

Merci d'envoyer votre Chèque à cette adresse:
Fabrice DELHAY
1 rue Yitzhak Rabin
62217 BEAURAINS

Attention, votre licence ne sera effective qu'à la réception de votre certificat médical et de votre règlement.

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