"Genoeg of te weinig"
aanmeldingsformulier BALINT STUDIEDAG, do 25 november 2021 13:00 - 20:00 uur
* Required
Email address
*
Your email
Voornaam
*
Zoals getoond op de badge.
Your answer
Titels en voorletters
*
Your answer
Voorvoegsel
*
B.v. 'van'; 'van der' of 'de'. In België wordt dit vaak vast verbonden aan de achternaam.
Your answer
Achternaam
*
Your answer
Discipline
*
huisarts
psychiater
psycholoog
psychotherpeut
Other:
Required
Adres
*
Straat en nummer.
Your answer
Postcode
*
oooo NN
Your answer
Plaats
*
Your answer
Land
*
Nederland
Other:
Required
Lidmaatschap van Balint Nederland
*
Lid (kosten deelname inc. buffet € 25,-)
Geen lid (kosten deelname inc. buffet € 75,-)
spreker of geef een workshop (geen kosten)
Other:
Keuze workshop 1
*
A. “Dilemma's binnen de hulpverlening”
B. "Euthanasie bij psychiatrische stoornissen"
C. "Ik hoor je wel, maar luister niet"
D. “Ernstige psychische aandoening (EPA) in de eerste lijn”
Keuze workshop 2
*
A. “Dilemma's binnen de hulpverlening”
B. "Euthanasie bij psychiatrische stoornissen"
C. "Ik hoor je wel, maar luister niet"
D. “Ernstige psychische aandoening (EPA) in de eerste lijn”
Bijzonderheden m.b.t. het buffet
*
Ik eet vegetarisch
Ik eet vegetarisch, maar wel vis
Geen bijzonderheden
Other:
Required
Telefoonnummer
*
Het nummer waarop u privé bereikbaar bent. Wordt niet opgenomen in de presentielijst. In de presentielijst wordt alleen opgenomen: uw naam, discipline en emailadres. Indien u niet opgenomen wil worden in de presentielijst, dan kunt dat hier aangeven in plaats van uw telefoonnummer.
Your answer
Slot vraag: hebt u verder nog opmerkingen?
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
