宏恩綜合醫院108年7月11日(星期四)成人預防保健服務訓練課程報名表
一. 舉辦緣由:新申辦成人預防保健服務且符合「專科醫師分科及甄審辦法」第三條所規定之
  專科醫師(家庭醫學科及內科專科醫師除外),參與本訓練課程並經考試及格以及衛生福
  利部核可等程序,始取得申辦成人預防保健服務資格。
二. 主辦單位:宏恩醫療財團法人宏恩綜合醫院家庭醫學科/教育委員會
三. 協辦單位:台灣家庭醫學醫學會
四. 參與資格:
 1.新申辦成人預防保健服務且符合「專科醫師分科及甄審辦法」第三條所規定之專科醫師
  (家庭醫學科及內科專科醫師除外)為優先。
 2.若尚有名額,將開放給上述條件以外的醫師。
五. 報名手續:本課程全程參與之學員免收報名費,請填寫報名表後將專科醫師證書影本「電子
  檔」,主旨請寫上「報名7/11成健課程」,以附件的方式寄至naivete310147@gmail.com後,
  即受理您的報名。
 *每場至多50人,即日起至108年7月1日止受理報名,依報名順序額滿為止。
六. 積分:完成簽到及簽退之學員,可取得中華民國醫師公會全國聯合會專業品質積分(申請中)。
七. 注意事項:學員需全程參與課程,且通過課後測驗及格者(以70分為及格)。
  已受理報名人員名單及會場交通等相關訊息,將於課前一週,公佈於宏恩綜合醫院官方網站
  最新消息,不再另行通知,網址http://www.country.org.tw
八. 課程時間:108年7月11日(星期四)13:30~17:55
九. 課程地點:宏恩綜合醫院九樓會議室(一期大樓,請搭乘1號電梯至8樓再依指標上樓)
十. 課程聯絡人:宏恩綜合醫院-醫管室 胡湘嵐醫管專員 電話:(02)2771-3161分機724。
 *課程舉辦當天如因颱風等天候因素,當課程舉辦地點(如臺北市政府)宣布當日”停止上班”時,
  課程則延期舉辦,至於新的課程日期,將於講師及講堂安排確定後,另函通知。
課程表(本課程恕不供餐)
姓名 *
Your answer
身分證字號 *
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性別 *
出生年月日 *
民國54年7月11日,填寫範例:540711
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醫師證號 *
請填寫完整6碼,例:000001
Your answer
專科科別 *
請填寫完整科別名稱,例:家庭醫學科
Your answer
專科證書字號 *
請填寫完整,例:家專醫字第000001號
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手機號碼 *
例:0912-345-678
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E-mail *
若填寫錯誤,完成資料填寫後,將無法自動收到回覆信函!
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現職單位(院所名稱) *
Your answer
醫事機構代碼 *
Your answer
執業場所層級 *
執業場所電話 *
例:02-1234-5678#999
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執業場所傳真
例:02-1234-5678
Your answer
執業場所地址(郵遞區號) *
請填完整5碼,例:106-88
Your answer
執業場所地址 *
請填寫完整地址,例:臺北市大安區仁愛路四段71巷1號
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合格通知寄送地址是否與執業地址相同 *
合格通知寄送地址(郵遞區號)
請填完整5碼,例:106-88
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合格通知寄送地址
請填寫完整地址,例:臺北市大安區仁愛路四段71巷1號
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即將完成報名,請留意以下訊息。
提交報名表後,請E-mail 專科醫師證書影本「電子檔」,主旨請寫上「報名7/11成健課程」,以附件的方式寄至naivete310147@gmail.com後,即受理您的報名,謝謝。
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