Formulaire de candidature pour une retraite Renaissance
Avertissement : Nos retraites sont officiellement "non thérapeutiques", elles sont conçues pour des personnes dans une démarche de bien-être et de développement personnel. Ces programmes ne sont malheureusement pas adaptés à celles et ceux qui cherchent à soigner une pathologie, un trauma ou une dépression, et ne sauraient se substituer en tout ou partie à une thérapie médicale ou à une psychothérapie. Le présent questionnaire 
Email *
Nom
Prénom *
Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Numéro de téléphone *
Adresse e-mail *
Pays de résidence *
Profession *
Pour quel programme souhaitez-vous candidater ? *
Pour quelle raison souhaitez-vous participer à une retraite avec Renaissance ? Qu'est-ce qui vous laisse envisager que cette retraite sera utile pour vous ? *
Comment avez-vous connu Renaissance Institute et quel est votre degré d'information sur les programmes assistés par la psilocybine ? *
Comment est votre état de santé général ? Avez-vous des fragilités sur le plan physique ? Avez-vous souffert de maladie(s) par le passé ? *
Utilisez-vous des médicaments ? Si oui, merci de bien vouloir les lister en précisant les dosages et fréquences, et depuis combien de temps vous les utilisez. *
Comment est votre réseau de soutien à ce jour, sur le plan familial, amical et éventuellement thérapeutique. Vous sentez-vous suffisamment soutenu(e) ? Avez-vous déjà eu recours à la psychothérapie ? Merci de ben préciser.
Comment décririez-vous votre plus grand défi émotionnel et psychologique en ce moment ? Merci d'élaborer *
En tant qu'enfant, avez-vous expérimenté l'une des expériences suivantes ? *
Required
Quels sont les principaux traumatismes que vous avez rencontré dans votre parcours ? Quand cela a t-il eu lieu et comment cela vous a t-il affecté ? *
Avez-vous déjà été diagnostiqué(e) ou simplement souffert de l'un ou plusieurs de ces comportements ou symptômes ?  *
Required
Y a-t-il eu dans votre famille au sens large une ou plusieurs personnes ayant été diagnostiquées avec un trouble psychologique ? (schizophrénie, paranoïa, syndrome bipolaire, etc...). Si oui, merci de bien préciser.
*
Avez-vous déjà utilisé une ou plusieurs substances psychédéliques par le passé ? Des psychotropes ? Prévoyez-vous d'en utiliser bientôt ? Merci de préciser. *
Quelles sont et/ou ont été vos principales addictions ? *
Avez-vous une ou plusieurs allergies, alimentaires ou non ? (Question destinée à prévenir les risques lors d'une retraite.)
Pratiquez-vous une ou plusieurs activité(s) corporelle(s) ou holistique(s) telle que : Méditation, yoga, danse, acuponcture, chant, cercles de paroles, etc ? Merci de préciser
*
Déclaration de responsabilité
Merci de lire attentivement le paragraphe ci-dessous. 
Acceptez-vous d'endosser pleinement la présente déclaration de responsabilité ?
"Je certifie véritables et complètes toutes les réponses que j'ai apportées à ce questionnaire. J'ai bien compris que ma participation à une retraite Renaissance est notamment conditionnée par mes réponses à ce questionnaire, et que ce dernier est destiné à me protéger ainsi que les autres participants. Je comprends que toute information erronée ou incomplète pourrait comporter des risques pour ma sécurité et celle des autres participants.

En m'inscrivant à une retraite Renaissance, je décide de mon plein gré de prendre une dose de truffes contenant de la psilocybine, sous la supervision d'une équipe de facilitateurs. Je suis conscient qu'aucune substance n'est parfaitement exempte de risque, et déclare être suffisamment renseigné(e) pour prendre cette décision en conscience, sachant que celle-ci n'engage que ma propre responsabilité.

J'ai bien compris que cette retraite ne saurait constituer un quelconque substitut de traitement ou de soin thérapeutique, et accepte que la responsabilité de l'Institut Renaissance ne soit en aucun cas engagée pour quelque conséquence que ce soit, avant, pendant, ou après ladite retraite.

J'ai bien compris que ma participation à toutes activités incluses dans la retraite (telles que Yoga, respiration, méditation, danse, etc) est libre et n'engage que ma propre responsabilité.

J'ai lu et accepte sans réserve les conditions associées à mon inscription, telle que la politique de tarifaire ou d'annulation précisée sur le site renaissance-institute.com
*
Traitement de vos données personnelles
Merci de lire et d'accepter les conditions relatives au traitement de vos données personnelles afin de pouvoir valider votre candidature.
Les données contenues dans vos réponses à ce questionnaire et nos ultérieurs échanges au sujet de ce questionnaire sont strictement confidentiels. Ces données sont conservées et utilisées par Renaissance uniquement aux fins de valider votre inscription à l'une de nos retraites. Elles ne sauraient en aucun cas être partagées à des tiers. Merci de cliquer ci-dessous sur "J'accepte les conditions relatives au traitement de mes données personnelles" afin que votre questionnaire puisse être traité par l'équipe de Renaissance.
Clear selection
Merci d'avoir pris soin de répondre à ce questionnaire, et d'avoir signé la déclaration de responsabilité ainsi que les conditions relatives au traitement de vos données. Nous reviendrons vers vous dans les meilleurs délais au sujet de votre candidature.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy