Ficha de inscrição – paciente CAp NeuroClínica
Após o preenchimento desta Ficha de inscrição, entraremos em contato o mais breve possível para agendar uma Entrevista e encaminhamento para o atendimento.

Observações importantes:
1) Infelizmente ainda não realizamos atendimentos gratuitos; as sessões de terapia tem um custo social a partir de R$30, sendo calculadas de acordo com a renda;
2) Esta ficha ficará arquivada na CAp, sendo apenas disponibilizada para os Psicólogos, sob sigilo ético-profissional.

Coordenação e supervisão: Profa. Érica de Lana Meirelles - CRP 05/34.102
Nome completo do paciente: *
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Sexo: *
Idade atual: *
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Data de nascimento: *
MM
/
DD
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YYYY
Profissão: *
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Empregado atualmente? *
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Renda mensal individual aproximada: *
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Renda familiar (soma da renda de todos da casa) aproximada: *
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Número de pessoas vivendo na mesma residência: *
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RPC:
(renda per capita - divida o valor da renda familiar pelo número de pessoas vivendo na mesma casa)
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Grau de escolaridade: *
Estado civil: *
Bairro de residência: *
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Cidade: *
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E-mail: *
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Telefones de contato (fixos):
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Telefones de contato (celulares): *
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Bairros onde deseja ser atendido(a): *
Por favor marque mais de uma opção
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