Veteriner Dermatoloji Derneği
Hasta sahibi bilgi geçmişi formu
Lütfen Ad-Soyad ve iletişim bilgilerinizi giriniz *
Your answer
Hastanın türü, ırkı, yaşı ve cinsiyeti nedir? *
Your answer
En son iç-dış antiparaziter uygulamalar ve aşılamaları ne zaman yapıldı?
Your answer
Gıda olarak neleri ve ne sıklıkta tüketmektedir?
Mama, ev yemeği, özel hazırlama vb.
Your answer
Daha önce geçirdi bir rahatsızlık ya da sürekli kullanılan bir ilaç var mı?
Your answer
Kısırlaştırılma durumu nedir?
Hangi tarihte operasyon geçirdi vb.
Your answer
Farklı hayvanlarla teması ya da ev giriş-çıkışı var mı? Nasıl bir çevrede yaşıyor?
Your answer
Şikayetiniz nedir, hangi yaşta, ne zaman başladı? *
Süreç nasıl ilerledi?
Your answer
Mevsimsel bir değişiklik var mı?
Your answer
Dermatolojik bozukluklar ilk önce hangi bölgede başladı, nasıl gözüküyordu?
Your answer
Aynı evde yaşayan diğer hayvan ya da insanlarda lezyon görüldü mü?
Your answer
Daha önce herhangi bir tanı konuldu mu?
Your answer
Herhangi bir tedavi önerisinde bulunuldu mu?
Your answer
Siz herhangi bir ilaç, destek, pansuman, şampuan, özel ürün vb uyguladınız mı?
Your answer
Belirtmenizde yararı olabilecek ek bir bilgi var mı?
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy