平成30年11月24日~25日  特別研修会参加申し込み
平成30年11月24日~25日開催の特別研修会の参加申し込みです。
参加希望の方は、以下の入力フォームに記載し送信してください。
入力いただいた情報は、参加者多数の場合の選考、11月24日の参加受け付け及び日本理学療法士協会の履修単位認定作業にのみ使用させていただきます。
日本理学療法士協会入会登録の情報と異なりますと単位認定できない可能性がありますのでご注意ください。
ご不明な点がございましたらmie.pt.kensyu@gmail.comまでご連絡ください。

*なお、定員の上限は50名までとなっておりますので、上限に達し次第終了とさせていただきます。

会員番号 *
8桁の会員番号を入力してください。
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申込者氏名(姓) *
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申込者氏名(名) *
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フリガナ(姓) *
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フリガナ(名) *
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生年月日 *
西暦で入力してください 半角数字のみで入力してください。(例20120401)
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所属機関名 *
所属機関名を入力してください。所属先が未定の場合は自宅とご記入くだい。
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理学療法士経験年数を選択してください。
当日連絡が可能な電話番号 *
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受講の可否についてご連絡させていただきます。g-mailにて返信可能なアドレスを記載してください。
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