VQ保護者   報名表&醫療史調查表
◎活動日期：2025年10月3日～2022年10月12日(10天9夜)
◎費用：NT$32,000 (含非齋戒日之飲食、意外保險，於集合地至活動地點之交通。不含帳篷、睡袋等裝備)
◎活動地點：屏東山區(暫定)

(報名限制：僅限已參加過潛近狼祖父傳承之四天四夜靈境追尋者)
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姓名 *
身分證字號（外國參與者請填寫護照號碼、護照上的姓名) *
出生年月日 *
MM
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DD
/
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電話(住宅)
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職業(非職業別) *
緊急聯絡人(1) *
緊急聯絡人(1)關係 *
緊急聯絡人(1)電話 *
緊急聯絡人(1)地址 *
緊急聯絡人(2)
緊急聯絡人(2)關係
緊急聯絡人(2)電話
食物過敏 *
若有，請詳填。食物過敏表示會產生嚴重生理反應。不愛吃的東西不算食物過敏，請勿造成工作人員的過度負擔。
匯款資訊
玉山銀行(808)
帳號：0772-979-259989
帳戶名稱：吳瑞彬

請於報名時繳交活動費用NT$32,000或定金NT$8,000，並於活動前一個月(9/3)繳清全額。(定金不退費)
如於活動前30天內取消，恕不退費。
匯款帳號後5碼 *
匯款日期或預定匯款日期 *
匯款金額 *
我已了解並同意上述付款與退費方式 *
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