令和3年度 高度管理医療機器等の販売業等に係る継続研修申込フォーム【申込・振込締切:10月29日(金)】
[受講期間] 令和3年11月29日(月)~令和3年12月10日(日)
[レポート提出締切日] 令和3年12月15日(水)必着
[受講料] 会員 2,500円  非会員 6,000円 (振込時に氏名・事業所名を記載のこと)
[振込先] ゆうちょ銀行 口座記号番号 00750-4-94098
    (他金融機関からの振込用口座番号:〇七九店 (079) 当座 0094098)
     加入者名義  公益社団法人 石川県薬剤師会
Sign in to Google to save your progress. Learn more
申込者氏名(漢字) *
申込者氏名(ふりがな) *
性別 *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
会員区分 *
事業所名(薬局名等) *
事業所(薬局等)郵便番号 *
ハイフンを入れてください
事業所(薬局等)住所 *
受講票等の書類送付先 *
その他を選択した場合は郵便番号・住所を入力のこと
連絡先 *
連絡先電話番号 *
市外局番からハイフンを入れて入力のこと
高度管理医療機器等販売業及び貸与業許可証の許可番号 *
例:第◯H◯◯◯◯号・第◯◯◯◯号
高度管理医療機器等販売業及び貸与業許可証の有効期限(開始日) *
MM
/
DD
/
YYYY
高度管理医療機器等販売業及び貸与業許可証の有効期限(終了日) *
MM
/
DD
/
YYYY
受講要件の確認 *
あなたは薬剤師ですか? *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy