Aanmeldformulier reünistenvereniging PIM
Personalia
Voornaam *
Achternaam *
Gelieve uw naam ten tijde van uw Audentis lidmaatschap te vermelden.
E-mailadres *
Lichtingsjaar *
Telefoonnummer
Contributiemachtiging
Ik machtig Audentis/PIM tot het jaarlijks afschrijven van de lidmaatschapscontributie. Heden 25 euro.
Naam rekeninghouder *
Uw naam zoals deze staat geregisteerd bij uw bank.
International Bank Account Number (IBAN) *
Zonder spaties
Straatnaam en huisnummer rekeninghouder *
Postcode en woonplaats rekeninghouder *
Akkoord *
U gaat akkoord met deze doorlopende incassomachtiging.
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.