Formulaire pour demander de l'aide / Formulier om hulp te vragen
FR
Vous êtes une personne isolée et vous avez besoin d'aide ?

Afin de limiter au maximum les rencontres et les déplacements, nous vous invitons à privilégier l’entraide familiale ou locale entre voisins.

Si vous ne pouvez pas compter sur cette aide, nous vous invitons à compléter ce formulaire en y indiquant vos coordonnées et vos besoins. Nous vous mettrons en contact avec un(e) bénévole proche de votre lieu de résidence et prêt(e) à vous aider.

Merci de ne remplir ce formulaire que si vous êtes réellement dans le besoin et sans assistance possible par le biais de votre famille, amis ou voisins.

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NL
U bent een eenzaam persoon en u hebt hulp nodig?

Om ontmoetingen en verplaatsingen zo veel mogelijk te beperken, nodigen wij u uit om voorrang te geven aan familie- of lokale wederzijdse hulp tussen buren.

Als u niet op deze hulp kunt rekenen, nodigen wij u uit om dit formulier in te vullen met uw contactgegevens en behoeften. We brengen u in contact met een vrijwilliger in de buurt van uw woonplaats die bereid is u te helpen.

Vul dit formulier alleen in als u echt in nood bent en zonder mogelijke hulp van uw familie, vrienden of buren.
Nom / Naam: *
Prénom / Voornaam: *
Votre adresse postale / Uw postadres: *
Votre numéro de téléphone / Uw telefoonnummer: *
Votre adresse email / Uw e-mailadres:
Vous avez besoin d'aide pour / U hebt hulp nodig: *
Required
Quel serait le moment idéal pour réaliser cette tâche / Wanneer zou het best passen om deze taak uit te voeren?
Urgence de votre demande / Urgentie van uw aanvraag: *
Votre numéro d'identification du Registre national (situé au dos de votre carte d'identité) / Uw Rijksregisternummer (op de achterkant van uw identiteitskaart: *
Éléments d'importance que vous souhaiteriez ajouter / Belangrijke elementen die u wilt toevoegen:
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