Formulaire pour demander de l'aide / Formulier om hulp te vragen
FR
Vous êtes une personne isolée et vous avez besoin d'aide ?
Afin de limiter au maximum les rencontres et les déplacements, nous vous invitons à privilégier l’entraide familiale ou locale entre voisins.
Si vous ne pouvez pas compter sur cette aide, nous vous invitons à compléter ce formulaire en y indiquant vos coordonnées et vos besoins. Nous vous mettrons en contact avec un(e) bénévole proche de votre lieu de résidence et prêt(e) à vous aider.
Merci de ne remplir ce formulaire que si vous êtes réellement dans le besoin et sans assistance possible par le biais de votre famille, amis ou voisins.
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NL
U bent een eenzaam persoon en u hebt hulp nodig?
Om ontmoetingen en verplaatsingen zo veel mogelijk te beperken, nodigen wij u uit om voorrang te geven aan familie- of lokale wederzijdse hulp tussen buren.
Als u niet op deze hulp kunt rekenen, nodigen wij u uit om dit formulier in te vullen met uw contactgegevens en behoeften. We brengen u in contact met een vrijwilliger in de buurt van uw woonplaats die bereid is u te helpen.
Vul dit formulier alleen in als u echt in nood bent en zonder mogelijke hulp van uw familie, vrienden of buren.
* Required
Nom / Naam:
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Prénom / Voornaam:
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Votre adresse postale / Uw postadres:
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Votre numéro de téléphone / Uw telefoonnummer:
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Votre adresse email / Uw e-mailadres:
Your answer
Vous avez besoin d'aide pour / U hebt hulp nodig:
*
Acheter des courses dont vous avez fait la liste / Om boodschappen te doen waarvan u een lijst hebt opgesteld
Faire à manger / Om het eten klaar te maken
Réparer un élément qui vous est indispensable / Om een onontbeerlijk element te laten herstellen
Être conduit(e) ou accompagné(e) quelque part / Om ergens gereden of begeleid te worden
Parler avec une personne au téléphone pour poser vos questions ou simplement discuter / Om met iemand aan de telefoon te spreken om vragen te stellen of gewoon om ermee te praten
Recevoir des livres / Om boeken te ontvangen
Other:
Required
Quel serait le moment idéal pour réaliser cette tâche / Wanneer zou het best passen om deze taak uit te voeren?
En matinée / 's Morgens
Autour de l'heure de midi / Rond de middag
En après-midi / In de namiddag
En soirée / 's Avonds
La nuit / 's Nachts
Pas de préférence / Geen Voorkeur
Other:
Urgence de votre demande / Urgentie van uw aanvraag:
*
Très urgent / Zeer dringend
Au plus vite, au mieux / Hoe rapper, hoe beter
Ce n'est pas spécialement urgent / Het is niet bijzonder dringend
Other:
Votre numéro d'identification du Registre national (situé au dos de votre carte d'identité) / Uw Rijksregisternummer (op de achterkant van uw identiteitskaart:
*
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Éléments d'importance que vous souhaiteriez ajouter / Belangrijke elementen die u wilt toevoegen:
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