Formularz dietetyczny
Formularz przeznaczony jest dla tylko osób, które zakupiły dietę (w tym pakiety i abonamenty).

Formularz dietetyczny zbudowany został po to, abyśmy mogli poznać Państwa preferencje, zwyczaje i stan zdrowia. Prosimy o poświęcenie kilkunastu minut na rzetelne wypełnienie możliwie wszystkich poniższych pól. Na podstawie odpowiedzi na poniższe pytania zbudujemy dla Państwa indywidualnie dopasowaną dietę. Po analizie danych nasz specjalista dietetyk skontaktuje się z Państwem i poinformuje o kolejnych krokach współpracy.
Email address *
Imię i nazwisko
Your answer
Telefon
Your answer
Wiek (lata)
Your answer
Waga (kg)
Your answer
Wzrost (cm)
Your answer
Talia (cm)
Your answer
Biodra (cm)
Your answer
Jak jest Twoja aktywność fizyczna
Jak jest Twój cel stosowania diety?
Stan zdrowia
Zdiagnozowane choroby
Jakie leki, suplementy, witaminy lub odżywki stosujesz regularnie?
Nazwa, częstotliwość stosowania regularnych leków, suplementów, witamin lub odżywek.
Your answer
Czy stosujesz terapię hormonalną?
Czy w ciągu ostatniego roku Twoja masa ciała uległa zmianie (powyżej 3 kg)?
Czy kiedykolwiek stosowałaś/eś specjalną dietę?
Opisz krótko kiedy, jaką i z jakimi efektami, np. dieta białkowa, 6 tygodni, schudłam/em 4 kg, efekt utrzymałam/em przez 2 miesiące.
Your answer
Czy Twoi rodzice chorują na miażdżycę, cukrzycę lub inne przewlekłe choroby?
Czy któreś z Twoich rodziców ma wysoki poziom cholesterolu?
Jakie alergie u Ciebie występują (również pokarmowe)?
Your answer
Czy palisz papierosy?
Czy jesteś w ciąży?
Czy karmisz piersią?
Dotychczasowy sposób odżywiania. Preferencje
Czy dojadasz między posiłkami?
Najczęściej stosowana przez Ciebie obróbka termiczna
Jaki rodzaj pieczywa spożywasz regularnie?
Najczęściej spożywane produkty nabiałowe?
Najczęściej spożywane napoje
Ile napojów/wody wypijasz dziennie?
Czego używasz do słodzenia napojów?
Jakich produktów nie spożywasz (nie lubisz)?
Your answer
Z jakich potraw nie jesteś w stanie zrezygnować?
Your answer
Dodatkowe uwagi o stanie Twojego zdrowia
Your answer
Podsumowanie
Skąd dowiedziałaś/eś się o naszej Poradni
Your answer
Zgoda na przetwarzanie danych *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google.