BULLETIN D’INSCRIPTION 2019-2020
Bulletin d'inscription au club de plongée du SPIROGRAPHE (91-Brétigny S/O).

Contact : secretaire@spirographe.com
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NOM *
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PRÉNOM *
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DATE DE NAISSANCE *
MM
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DD
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N° DE LICENCE
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CACI *
/!\ Certificat médical d'Absence de Contre-Indication à la pratique, quel est votre dispositif ? --> https://plongee.ffessm.fr/certificat-medical-caci . Si dispositif 3 ans, remplir ce Cerfa : https://ffessm.fr/uploads/media/docs/0001/01/bb812ca2838d0a23b34f3cc20f15eacf6f66f111.pdf et fournir au secrétariat cette attestation : https://ffessm.fr/uploads/media/docs/0001/01/e2795df9749ad06ab9ad837c55ab9a998ea3052b.pdf
CERTIFICAT MÉDICAL
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ADRESSE *
N° - RUE - CODE POSTAL - VILLE
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PORTABLE *
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ASPIRINE *
Êtes-vous allergique ?
GROUPE SANGUIN *
URGENCE *
Indiquez un contact + portable en cas de nécessité
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