Zgłoszenie na szczepienie COVID-19 w przychodni Strefa Pacjenta
Wysłanie formularza jest zgłoszeniem chęci do zaszczepienia się na COVID-19 w Strefie Pacjenta (Bora-Komorowskiego 37, Warszawa). Następnie personel Strefy Pacjenta skontaktuje się z Państwem w celu rejestracji - ustalenia terminu szczepienia. Oddzwonimy, gdy tylko będzie to możliwe, zgodnie z narodowym harmonogramem szczepień.
Imię *
Nazwisko *
Rok urodzenia (np. 1947) *
PESEL *
Numer telefonu (np. 507 414 428 lub 22 607 28 34) *
Adres e-mail *
*
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy