Zgłoszenie na szczepienie COVID-19 w przychodni Strefa Pacjenta
Wysłanie formularza jest zgłoszeniem chęci do zaszczepienia się na COVID-19 w Strefie Pacjenta (Bora-Komorowskiego 37, Warszawa). Następnie personel Strefy Pacjenta skontaktuje się z Państwem w celu rejestracji - ustalenia terminu szczepienia. Oddzwonimy, gdy tylko będzie to możliwe, zgodnie z narodowym harmonogramem szczepień.
* Required
Imię
*
Your answer
Nazwisko
*
Your answer
Rok urodzenia (np. 1947)
*
Your answer
PESEL
*
Your answer
Numer telefonu (np. 507 414 428 lub 22 607 28 34)
*
Your answer
Adres e-mail
*
Your answer
*
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w powyższym formularzu w celu rejestracji na szczepienie Covid-19 przez Strefa Pacjenta sp. z o.o. sp.k.
Required
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w powyższym formularzu w celach handlowych i marketingowych przez Strefa Pacjenta sp. z o.o. sp.k.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
