第4回 桜島溶岩レク・ロゲイニング大会 お申込みフォーム
2015年3月8日(日) 「第4回桜島溶岩レク・ロゲイニング大会」お申込み専用フォームです。
本フォームでお申込みいただいた後、参加費の入金が確認できてから申込み完了となります。
入金が確認でき次第こちらから改めてご連絡いたします。
チーム名 *
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参加クラス *
家族でも大人のみの場合は「一般」チーム。家族でなくても、高校生以下を含むチームは「ファミリー」チームとなります。
参加費合計
「一般」2,000円「学生(小学校~大学生)」1,500円「幼児」無料「ファミリー」上限5,000円
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【チーム代表者】氏名 *
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【チーム代表者】氏名(ふりがな) *
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【チーム代表者】性別 *
【チーム代表者】生年月日 *
(例)2112/9/3
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【チーム代表者】連絡先 *
当日連絡のとれる携帯電話の番号をご記入ください。
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【チーム代表者】メールアドレス *
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【チーム代表者】住所 *
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【プログラムの郵送(200円)】
チェックのない場合、「希望しない」とさせていただきます。
【メンバー1】氏名(ふりがな)
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【メンバー1】性別
【メンバー1】生年月日
(例)1964/8/7
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【メンバー2】氏名(ふりがな)
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【メンバー2】性別
【メンバー2】生年月日
(例)1867/6/15
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【メンバー3】氏名(ふりがな)
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【メンバー3】性別
【メンバー3】生年月日
(例)2114/12/2
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【メンバー4】氏名(ふりがな)
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【メンバー4】性別
【メンバー4】生年月日
(例)1981/9/13
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