¡Bienvenido(a) al Cruce Golfo Dulce 2017!
Este año celebramos nuestra V edición junto a la Unidad de Búsqueda y Rescate Acuático (UBRA) de la Cruz Roja Costarricense, y nos entusiasma que el Cruce Golfo Dulce sea uno de los patrocinadores que apoyan a este Cuerpo de Guardavidas.
Este año con su inscripción está apoyando a los Guardavidas de la Cruz Roja Costaricense y ayudando a los niños de las Escuelas Públicas con mayor necesidad de Puerto Jiménez a tener acceso a un programa de educación de inglés.
YO NADO, YO SALVO VIDAS!
Cruce Golfo Dulce-Unidad de Búsqueda y Rescate Acuático-Cruz Roja Costarricense
Proceso de inscripción
1. Hacer depósito o transferencia a la siguiente cuenta:

Banco: Banco Nacional de Costa Rica
Cuenta: 200-01-123-003062-2
Cuenta Cliente COLONES: 15112320010030622
Beneficiario: Ligia Segura Herrera
Cédula: 4-0105-1352

COSTO DE INSCRIPCIÓN:*
1,5 km c26,000
5 km c32,000
14 km c75,000

2. Llenar el formulario

*Con su inscripción estará haciendo una donación de c1,000 (mil colones) a nuestro enfoque social, el programa educativo A favor de la corriente. Y además, está apoyando a la Unidad de Búsqueda y Rescate Acuótico de la Cruz Roja Costarricense.

CUPO LIMITADO.
TIEMPO LÍMITE PARA INSCRIBIRSE: Jueves 31 de agosto, 2017.
No habrá fecha de cierre extraordinario.

Proceso de inscripción
1. Hacer depósito o transferencia a la siguiente cuenta:

Banco: Banco Nacional de Costa Rica
Cuenta: 200-01-123-003062-2
Cuenta Cliente COLONES: 15112320010030622
Beneficiario: Ligia Segura Herrera
Cédula: 4-0105-1352

COSTO DE INSCRIPCIÓN:*
1,5 km c26,000
5 km c32,000
14 km c75,000

2. Llenar el formulario

*Con su inscripción estará haciendo una donación de c1,000 (mil colones) a nuestro enfoque social, el programa educativo A favor de la corriente. Y además, está apoyando a la Unidad de Búsqueda y Rescate Acuótico de la Cruz Roja Costarricense.

CUPO LIMITADO
DISTANCIA CUPO MAXIMO
14 km 55
5 km 75
1,5 km 75

TIEMPO LÍMITE PARA INSCRIBIRSE: Jueves 31 de agosto, 2017.
No habrá fecha de cierre extraordinario.

INCLUYE:
1,5K y 5K:
Seguro de accidentes del INS, medalla participación diferenciada por distancia competida para todos los que concluyan la prueba, trofeo para los primeros tres lugares de cada categoría y primeros tres lugares de categoría general femenino y masculino, acceso a premiación, gorra y camiseta de participación diferenciada por distancia competida para todos los inscritos, bolso 1,5K/5K, alquiler del chip de cronometraje electrónico, hidratación, frutas en meta, asistencia médica por parte de Cruz Roja Costarricense, seguridad privada durante el evento.
PREMIACION: General y por Categorías Femenino y Masculino
CATEGORIAS: -14, 15-19, 20-24, 25-29, 30-34, 35-39, 40-44, 45-49, 50-54, 55-59, 60+

14K:
Seguro de accidentes del INS, medalla participación diferenciada por distancia competida para todos los que concluyan la prueba, trofeo para los primeros cinco lugares de categoría general, y primeros tres lugares de cada categoría mixta, acceso a premiación, gorra y camiseta de participación diferenciada por distancia competida para todos los inscritos, bolso 14K, alquiler del chip de cronometraje electrónico, hidratación, frutas en meta, asistencia médica asistencia médica por parte de la Cruz Roja Costarricense, kayak, traslado de kayak a la salida el día antes de la competencia, kayakista experimentado, desayuno, hidratación y mangas para el kayakista asignado, seguridad privada durante el evento.
PREMIACION: General y por Categorías Mixtas
CATEGORIAS: 15-19, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60+

SEGURIDAD PARA NADADORES DURANTE LAS COMPETENCIAS
Puesto Playa Preciosa: 1 bote, 3 Salvavidas de la UBRA, 2 ambulancias, cada una con 1 USBV y 1 APA.
Puesto Playa Puntarenitas: 2 botes, 4 Salvavidas de la UBRA, 1 USBV, 1 APA.
Puesto meta: 2 ambulancias, 1 USAV, 1 USBV, 1 TEM, 1 AEM, 1 APA, 1 Telecom.

Información personal
La información personal contenida en este formulario es confidencial, será utlizada durante la competencia de aguas abiertas y no será divulgada a terceros.

Esta información es muy importante para nosotros.
Por favor tome su tiempo para rellenar este formulario y asegúrese de llenar todos los espacios requeridos.

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Cédula (número de pasaporte) *
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Lugar de residencia
Número de teléfono (fuera de Costa Rica indique código de área) *
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Fecha de nacimiento *
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DD
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Edad *
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Sexo *
Lateralidad *
Modalidad de competición *
Para 14 km ya no hay cupo, consultas al 8681-9682.
Querés participar en la Clínica gratuita de Aguas Abiertas? Sábado 16 setiembre, 7:00am *
Esta Clínica está dirigida a nadadores que están iniciando la transición de piscina a aguas abiertas y es de CUPO LIMITADO.
Categorías 1,5K y 5K *
La edad se define según la edad cumplida al 15 de setiembre del 2017
Nombre del equipo
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Tiempo que estima hacer la competencia *
Hrs
:
Min
:
Sec
¿Es usted un nadador Federado? *
Talla de camiseta *
Ficha médica
En caso de emergencia necesitamos saber la información completa que le solicitamos a continuación, la seguridad es muy importante para nosotros por favor no dejés espacios en blanco.
Grupo sanguíneo ó factor RH *
Your answer
¿Es usted alérgico a algún medicamento? Por favor sea específico. *
Your answer
¿Está tomando algún medicamento? *
Por favor sea específico, indique nombre del medicamento, dosis y forma de administración.
Your answer
¿Padece usted de alguna alergia? *
En caso que la respuesta sea sí, por favor indique nombre del medicamento y dosis para tratar la alergia.
Your answer
¿Padece alguna de las siguientes enfermedades? *
Seleccione la enfermedad que padece, si la respuesta es no, seleccione NINGUNA DE LAS ANTERIORES.
Required
Nombre completo de la persona de contacto *
Your answer
Teléfono del contacto de emergencia: *
Your answer
Por favor indique el nombre completo de quien sería el beneficiario para el seguro *
Your answer
Parentezco del beneficiario *
Your answer
Indique el número de identificación (cédula ó pasaporte) del beficiario *
Your answer
Número de teléfono del beneficiario del seguro *
Your answer
Información del pago de inscripción
La información que ingrese debe concordar con la información del comprobante de depósito.
Fecha de la transacción *
Fecha en la colilla de depósito ó comprobante de transferencia.
MM
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DD
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Número de transacción *
Anotar el número completo
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Monto de la transferencia Banco Nacional *
Pago PayPal *
Detalle del concepto en el depósito realizado *
Anote el nombre del nadador inscrito
Your answer
Términos y condiciones
1. Otorgo mi consentimiento para participar en la competencia Cruce Aguas Abiertas Golfo Dulce 2016 comprometiéndome a respetar los reglamentos, lineamientos y normas que se apliquen.

2. Declaro en mi calidad personal o en representación de mi hijo ( a ), que se está en capacidad física y mental para realizar el o los eventos de Cruce Aguas Abiertas Golfo Dulce 2017.

3. Declaro estar consciente de la dificultad de los eventos de Cruce Aguas Abiertas Golfo Dulce 2017 y acepto los riesgos por la participación.

4. Declaro que libero de toda responsabilidad a la organización y asociaciones por la pérdida total o parcial de material deportivo o personal en el desarrollo del evento.

5. Declaro en mi calidad personal o en representación de mi hijo ( a ), mis familiares, herederos y representantes legales que renuncio a cualquier reclamo judicial en contra de los organizadores, los patrocinadores, y todas las personas relacionadas con el desarrollo del evento en caso de muerte, lesión o dolencia de cualquier naturaleza que pudiese sufrir durante la participación en el o los eventos de Cruce Aguas Abiertas Golfo Dulce 2017.

6. Acepto, en caso de emergencia, cualquier tratamiento médico recomendado por los médicos oficiales de la competencia y libero de responsabilidades a los organizadores.

7. Acepto que la organización se reserva los derechos de imagen de mi participación pudiendo utilizarlos para otros fines.

8. Me hago responsable del resguardo y buen uso del Chip de cronometraje desde el momento que sea entregado hasta su devolución a la persona identificada al finalizar la competencia. En caso de extravío me comprometo a pagar el costo de US$ 35 dólares.

9. Entiendo y acepto que la organización puede suspender el evento sin previo aviso por razones de seguridad, sin el reintegro de la cuota de inscripción.

10. Entiendo y acepto que el evento tiene un tiempo máximo de duración.

11. Declaro que los datos suministrados en el formulario de inscripción son verdaderos.

Declaro que he leído y comprendo los términos y condiciones del Cruce Aguas Abiertas Golfo Dulce 2017 *
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Co-patrocina:
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