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ご見学 / 個別 ご相談 / ご体験 お申込み
この度は、福島市就労支援凸にご興味を持っていただき、誠にありがとうございます。
ご入力いただいた内容に基づいて、代表遠藤一歩から連絡を差し上げます。
希望の日時が重なった場合、ご希望に添えない場合がございます。どうぞよろしくお願い致します。
ご入力いただいた個人情報は、ご相談・ご見学・ご体験に対する連絡目的にのみ使用いたします。
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代表 遠藤からの折り返し連絡方法
詳細な日時を調整させていただきます
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電話:024-572-6310 または 090-4925-4341 から連絡いたします
メール
k-endo@decoseminar.com
から連絡いたします_アドレスをご記入願います
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ご来所の希望日時
※先約と重複した場合、ご希望に添えないこともございます。ご理解ください。
※初めての方へ:おくすり手帳をご持参いただけますと幸いです。
月曜日 10:30
月曜日 17:00
火曜日 10:30
火曜日 16:30
水曜日 10:30
水曜日 16:30
木曜日 16:30
土曜日 10:30
土曜日 16:00
日曜日 10:30
日曜日 14:00
日曜日 16:00
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ご相談/ご質問がございましたら、ご記入ください
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