JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
【西仙台病院 心理カウンセリング外来】予約申し込みフォーム
IMS(イムス)グループ西仙台病院の心理カウンセリング外来予約申し込みフォームです。
利用をご希望の方は、(1)外来の予約の流れ、(2)注意事項をよくお読みの上、必要事項をご記入ください。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
(1)外来の予約の流れについてご確認ください
(2)注意事項についてご確認ください
*
完全予約制です。予約外にご来院いただいても受診できません。
保険診療外の外来です。健康保険等の各種保険や医療費控除等は適用されません。
公認心理師によるカウンセリング・心理療法を行う外来です。医師による診療は行いません。
各種診断書の作成、投薬治療等の医行為は行いません。
医学的診療が必要な場合等、状態によってお断りすることがあります。
(1)予約の流れと(2)注意事項について理解しました。
Next
Page 1 of 7
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report