FICHE DE RENSEIGNEMENTS  SEJOURS 2023
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Cochez le ou les séjour(s) qui vous intéresse(nt) *
Required
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Téléchargez ici nos Conditions Générales d'Inscription et de Fonctionnement des Séjours Vacances. *
Required
Nom du participant : *
Prénom du participant : *
Date de naissance : *
MM
/
DD
/
YYYY
Sexe *
Adresse du participant : *
Code postal - Ville : *
Le participant vit-il ? *
Required
Précisez l'établissement : *
Nom et prénom du contact référent dans l'établissement pour la mise en place des séjours vacances pour ce participant : *
Fonction du contact référent dans l'établissement pour la mise en place des séjours vacances pour ce participant :
Adresse mail du contact référent dans l'établissement pour la mise en place des séjours vacances pour ce participant : *
Numéro de téléphone du contact référent dans l'établissement pour la mise en place des séjours vacances pour ce participant : *
Autres contacts établissement :
Papier d'identité dont dispose le participant : *
Required
Numéro de la carte d'invalidité : *
Taux d'incapacité mentionné sur la carte d'invalidité : *
La carte d'invalidité présente-t-elle la mention : "Besoin d'accompagnement" ? *
Date de fin de validité de la carte d'invalidité : *
Le participant pratique-t-il une religion ?
Si oui précisez les pratiques à respecter :
Le participant a-t-il déjà réalisé un ou plusieurs séjours en collectivité ?
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Responsable légal ou organisme de tutelle du participant
Régime du participant : *
Nom et prénom de la personne responsable : *
Adresse de la personne responsable :
Code postal - Ville de la personne responsable :
Numéro de téléphone de la personne responsable : *
Adresse Mail de la personne responsable : *
Filiation avec le participant : *
Médecin traitant
Nom et prénom du médecin traitant *
Numéro de téléphone du médecin traitant *
Adresse du médecin traitant
Code postal - Ville du médecin traitant :
Médecin et/ou service spécialisé
Nom - prénom
Téléphone
Adresse
Code postal / Ville :
En cas d'urgence, qui joindre?
Nom et prénom *
Téléphone 1 : *
Téléphone 2 :
Adresse :  
Code postal - Ville :  
Santé & Hygiène
Histoire de vie *
Ligne générale de l'enfance, à la vie active, la vie en retraite et à la dernière année en traçant les éléments santé et psychologiques marquants:
Morphologie et sens
Taille (en mètre) : *
Poids (en KG) : *
Audition :
Dentition :
Allergie : *
Vue :
Locomotion
Le participant marche t-il? *
Le participant : *
Matériel d'aide à la locomotion
Le participant se déplace t-il en fauteuil roulant ? *
Précision : *
Required
Le participant ... *
(cochez si concerné, plusieurs réponses possibles)
Required
Le participant a des appuis plantaires *
Le participant peut être véhiculé *
Required
Dimensions du fauteuil
(indispensable pour les déplacements en avions par exemple)
Hauteur
Largeur
Profondeur
Poids
Le fauteuil roulant est il pliable? *
Coordonnées du réparateur
(Nom, Téléphone, Mail)
Dans le cas ou le participant doit prendre l'avion, merci de cocher ce qui ressemble le plus aux capacités du participant :
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Autonomie gestuelle
Au niveau du levé / couché, le participant : *
Le couché du participant nécessite : *
Required
Habitudes de vie
(horaires, etc..)
Matériel(s) et technique(s) utilisé(s) pour le levé/couché du participant :
Concernant la petite toilette (au lavabo), le participant : *
Cela nécessite :  
Habitudes de vie concernant la petite toilette :
(horaires, etc..)
Matériel(s) et technique(s) utilisé(s) par le participant pour la petite toilette :
Concernant la douche, le participant : *
Cela nécessite *
Required
Habitudes de vie du participant
(horaires, etc..)
Matériel(s) et technique(s) utilisé(s) pour la douche du participant :
Concernant l'habillage et le déshabillage, le participant : *
Habitudes de vie du participant :
(horaires, etc..)
Matériel(s) et technique(s) utilisé(s) pour l'habillage et le déshabillage du participant :
Au niveau de la prise des repas, le participant : *
Il mange :
Pour boire, le participant : *
Il boit : *
Required
Mictions : *
Habitudes de lieux ou de moyens : *
Required
Le participant nécessite : *
Required
Autre :
Matériel(s) et technique(s) utilisé(s) pour utiliser les WC : *
Required
Défécations *
Localisation ou moyens utilisés *
Required
Le participant nécessite *
Required
Alimentation
Type d'alimentation du participant : *
Required
Si alimentation entérale à quelle fréquence?
Régime alimentaire du participant :
Le participant est-il sujet aux fausses routes? *
Aliments interdits / à éviter *
Autonomie respiratoire
Le participant présente-t'il une problématique respiratoire ? *
Required
Epilepsie
Le participant présente-t'il des problématiques d'épilepsie ? *
Fréquences et caractéristiques :
Escarres
Le participant présente-t'il des problématiques de type escarre ? *
Le participant a t-il déjà eu des escarres? *
Localisation :
Traitement :
Le participant nécessite-t'il pour la durée du séjour un matelas anti-escarre ? *
Soins médicaux - paramédicaux
Soins infirmiers : *
De quelles natures et à quelles fréquences se font les soins infirmiers ?
Kinésithérapie :
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De quelles natures et à quelles fréquences se font les soins de kinésithérapie ?
Le participant est-il soumit à un traitement médicamenteux? : *
La prise du traitement se fait : *
Le participant dispose t-il d'un pilulier personnel?
Un pilulier préparé en amont est obligatoire sur nos séjours vacances
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Autres soins :
Sommeil
Le participant a t-il besoin d'une surveillance particulière? *
La qualité de sommeil du participant est :
Si médiocre, précisez :
Une colocation dans les chambres est-elle possible? *
Required
Communication
Concernant la communication, le participant : *
Required
Aides techniques à la communication :
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Si oui, de quelles natures sont les aides techniques ?
Memoire
Le participant a t-il un déficit de mémoire? *
Si oui, de quelles natures ?
Équilibre psychologique
Le participant prend t-il des anti depresseurs?
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Perception du danger et vigilance *
Si non, de quelles natures sont les dangers ?
Équilibre psychologique du participant : *
Required
Si vous avez coché, quelles circonstances et quelles réactions possibles?
Tabac et Alcool
Le participant fume t-il? *
Si oui, à quelle fréquence?
Si oui, le participant est-il autonome avec son tabac? *
Autorisation concernant l'alcool? *
NB: pas d'alcool à table durant nos séjours, mais La Valériane s'autorise à offrir l'apéritif avant le repas dans un but de convivialité, dans la limite du raisonnable.
Sexualité
Le participant est-il actif sexuellement?
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Si oui, quel moyen de contraception?
Activités et Loisirs
Le participant a t il élaboré un projet de vie avec l'établissement ou la famille?
Si oui, merci de bien vouloir le décrire succintement
Le participant pratique t-il une activité sociale, de loisir ou sportive?
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Si oui, quelles sont les activités ?
Le participant a t-il des centres d’intérêt ou une passion en particulier ?
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Si oui, quels centres d'intérêt ?
Le participant pratique t-il une activité physique régulière ou joue t-il d'un instrument?
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Si oui, quelles activités physiques ou musicales ?
Le participant peut partir en excursion : *
Précisez le nombre d'heures maximum :
Possibilité de baignade?
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Si oui, quelle autonomie?
Le participant a t-il de l'argent de poche? *
Autonomie de gestion? *
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Option "remboursement" : *
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Il se peut que des photographies soient prises pendant votre séjour dans le but d'être utilisées pour constituer un album souvenir et comme illustrations de nos outils de communications extérieures. Si vous ne souhaitez pas que votre image soit utilisée, merci de bien vouloir le mentionner ci-après, *
Souhaitez vous recevoir des photos (par MMS) pendant le séjour de votre proche ?
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Si oui, merci d'indiquer le numéro de téléphone portable sur lequel vous souhaitez recevoir les photos pendant le séjour.
Ce numéro ne sera utilisé que pour envoyer quelques photos de vos proches pendant la durée du séjour
Autre(s) précision(s) utile(s) à notre bonne aide et accompagnement :
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