Fiche de renseignements séjours 2018-2019
Séjours-vacances adaptés LA VALÉRIANE
Cochez le ou les séjour(s) qui vous intéresse(nt) *
Required
Téléchargez ici nos Conditions Générales d'Inscription et de Fonctionnement des Séjours Vacances. *
Required
Nom du participant : *
Your answer
Prénom du participant : *
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Date de naissance : *
MM
/
DD
/
YYYY
Sexe *
Adresse du participant : *
Your answer
Code postal - Ville : *
Your answer
Le participant vit-il ? *
Required
Précisez l'établissement : *
Your answer
Nom et prénom du contact référent dans l'établissement pour la mise en place des séjours vacances pour ce participant : *
Your answer
Fonction du contact référent dans l'établissement pour la mise en place des séjours vacances pour ce participant :
Your answer
Adresse mail du contact référent dans l'établissement pour la mise en place des séjours vacances pour ce participant : *
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Numéro de téléphone du contact référent dans l'établissement pour la mise en place des séjours vacances pour ce participant : *
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Autres contacts établissement :
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Papier d'identité dont dispose le participant : *
Required
Numéro de la carte d'invalidité : *
Your answer
Taux d'incapacité mentionné sur la carte d'invalidité : *
La carte d'invalidité présente-t-elle la mention : "Besoin d'accompagnement" ? *
Date de fin de validité de la carte d'invalidité : *
MM
/
DD
/
YYYY
Le participant pratique-t-il une religion ?
Si oui précisez les pratiques à respecter :
Your answer
Le participant a-t-il déjà réalisé un ou plusieurs séjours en collectivité ?
Responsable légal ou organisme de tutelle du participant
Régime du participant : *
Nom et prénom de la personne responsable : *
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Adresse de la personne responsable :
Your answer
Code postal - Ville de la personne responsable :
Your answer
Numéro de téléphone de la personne responsable : *
Your answer
Adresse Mail de la personne responsable : *
Your answer
Filiation avec le participant : *
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Médecin traitant
Nom et prénom du médecin traitant *
Your answer
Numéro de téléphone du médecin traitant *
Your answer
Adresse du médecin traitant
Your answer
Code postal - Ville du médecin traitant :
Your answer
Médecin et/ou service spécialisé
Nom - prénom
Your answer
Téléphone
Your answer
Adresse
Your answer
Code postal / Ville :
Your answer
En cas d'urgence, qui joindre?
Nom et prénom *
Your answer
Téléphone 1 : *
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Téléphone 2 :
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Adresse :
Your answer
Code postal - Ville :
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Santé & Hygiène
Histoire de vie *
Ligne générale de l'enfance, à la vie active, la vie en retraite et à la dernière année en traçant les éléments santé et psychologiques marquants:
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Morphologie et sens
Taille (en mètre) : *
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Poids (en KG) : *
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Audition :
Your answer
Dentition :
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Allergie : *
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Vue :
Locomotion
Le participant marche t-il? *
Le participant : *
Matériel d'aide à la locomotion
Le participant se déplace t-il en fauteuil roulant ? *
Précision : *
Required
Le participant ... *
(cochez si concerné, plusieurs réponses possibles)
Required
Le participant a des appuis plantaires *
Le participant peut être véhiculé *
Required
Dimensions du fauteuil
(indispensable pour les déplacements en avions par exemple)
Hauteur
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Largeur
Your answer
Profondeur
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Poids
Your answer
Le fauteuil roulant est il pliable? *
Coordonnées du réparateur
(Nom, Téléphone, Mail)
Your answer
Dans le cas ou le participant doit prendre l'avion, merci de cocher ce qui ressemble le plus aux capacités du participant :
Autonomie gestuelle
Au niveau du levé / couché, le participant : *
Le couché du participant nécessite : *
Required
Habitudes de vie
(horaires, etc..)
Your answer
Matériel(s) et technique(s) utilisé(s) pour le levé/couché du participant :
Your answer
Concernant la petite toilette (au lavabo), le participant : *
Cela nécessite :
Habitudes de vie concernant la petite toilette :
(horaires, etc..)
Your answer
Matériel(s) et technique(s) utilisé(s) par le participant pour la petite toilette :
Your answer
Concernant la douche, le participant : *
Cela nécessite *
Required
Habitudes de vie du participant
(horaires, etc..)
Your answer
Matériel(s) et technique(s) utilisé(s) pour la douche du participant :
Your answer
Concernant l'habillage et le déshabillage, le participant : *
Habitudes de vie du participant :
(horaires, etc..)
Your answer
Matériel(s) et technique(s) utilisé(s) pour l'habillage et le déshabillage du participant :
Your answer
Au niveau de la prise des repas, le participant : *
Il mange :
Pour boire, le participant : *
Il boit : *
Required
Mictions : *
Habitudes de lieux ou de moyens :
Le participant nécessite : *
Required
Autre :
Your answer
Matériel(s) et technique(s) utilisé(s) pour utiliser les WC : *
Required
Défécations *
Localisation ou moyens utilisés *
Required
Le participant nécessite *
Required
Alimentation
Type d'alimentation du participant : *
Required
Si alimentation entérale à quelle fréquence?
Your answer
Régime alimentaire du participant :
Le participant est-il sujet aux fausses routes? *
Aliments interdits / à éviter *
Your answer
Autonomie respiratoire
Le participant présente-t'il une problématique respiratoire ? *
Required
Epilepsie
Le participant présente-t'il des problématiques d'épilepsie ? *
Fréquences et caractéristiques :
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Escarres
Le participant présente-t'il des problématiques de type escarre ? *
Le participant a t-il déjà eu des escarres? *
Localisation :
Your answer
Traitement :
Your answer
Le participant nécessite-t'il pour la durée du séjour un matelas anti-escarre ? *
Soins médicaux - paramédicaux
Soins infirmiers : *
De quelles natures et à quelles fréquences se font les soins infirmiers ?
Your answer
Kinésithérapie :
De quelles natures et à quelles fréquences se font les soins de kinésithérapie ?
Your answer
Le participant est-il soumit à un traitement médicamenteux? : *
La prise du traitement se fait : *
Le participant dispose t-il d'un pilulier personnel?
Un pilulier préparé en amont est obligatoire sur nos séjours vacances
Autres soins :
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Sommeil
Le participant a t-il besoin d'une surveillance particulière? *
La qualité de sommeil du participant est :
Si médiocre, précisez :
Your answer
Une colocation dans les chambres est-elle possible? *
Required
Communication
Concernant la communication, le participant : *
Required
Aides techniques à la communication :
Si oui, de quelles natures sont les aides techniques ?
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Memoire
Le participant a t-il un déficit de mémoire? *
Si oui, de quelles natures ?
Your answer
Équilibre psychologique
Le participant prend t-il des anti depresseurs?
Perception du danger et vigilance *
Si non, de quelles natures sont les dangers ?
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Équilibre psychologique du participant : *
Required
Si vous avez coché, quelles circonstances et quelles réactions possibles?
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Tabac et Alcool
Le participant fume t-il? *
Si oui, à quelle fréquence?
Your answer
Si oui, le participant est-il autonome avec son tabac? *
Autorisation concernant l'alcool? *
NB: pas d'alcool à table durant nos séjours, mais La Valériane s'autorise à offrir l'apéritif avant le repas dans un but de convivialité, dans la limite du raisonnable.
Sexualité
Le participant est-il actif sexuellement?
Si oui, quel moyen de contraception?
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Activités et Loisirs
Le participant a t il élaboré un projet de vie avec l'établissement ou la famille?
Si oui, merci de bien vouloir le décrire succintement
Your answer
Le participant pratique t-il une activité sociale, de loisir ou sportive?
Si oui, quelles sont les activités ?
Your answer
Le participant a t-il des centres d’intérêt ou une passion en particulier ?
Si oui, quels centres d'intérêt ?
Your answer
Le participant pratique t-il une activité physique régulière ou joue t-il d'un instrument?
Si oui, quelles activités physiques ou musicales ?
Your answer
Le participant peut partir en excursion : *
Précisez le nombre d'heures maximum :
Your answer
Possibilité de baignade?
Si oui, quelle autonomie?
Le participant a t-il de l'argent de poche? *
Autonomie de gestion? *
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Option "remboursement" : *
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Il se peut que des photographies soient prises pendant votre séjour dans le but d'être utilisées pour constituer un album souvenir et comme illustrations de nos outils de communications extérieures. Si vous ne souhaitez pas que votre image soit utilisée, merci de bien vouloir le mentionner ci-après, *
Souhaitez vous recevoir des photos (par MMS) pendant le séjour de votre proche ?
Si oui, merci d'indiquer le numéro de téléphone portable sur lequel vous souhaitez recevoir les photos pendant le séjour.
Ce numéro ne sera utilisé que pour envoyer quelques photos de vos proches pendant la durée du séjour
Your answer
Autre(s) précision(s) utile(s) à notre bonne aide et accompagnement :
Your answer
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