FICHE DE RENSEIGNEMENTS  SEJOURS 2026
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Cochez le ou les séjour(s) qui vous intéresse(nt) *
Required
Téléchargez ici nos Conditions Générales d'Inscription et de Fonctionnement des Séjours Vacances. *
Required
Nom du participant : *
Prénom du participant : *
Date de naissance : *
MM
/
DD
/
YYYY
Sexe *
Adresse du participant :
Code postal - Ville :
Le participant vit-il ? *
Required
Précisez l'établissement :
Contact référent :
Nom et Prénom du contact
Téléphone du contact
Mail du contact
Fonction (si contact référent d'un établissement)
Papier d'identité dont dispose le participant :
Taux d'incapacité mentionné sur la carte d'invalidité :
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La carte d'invalidité présente-t-elle la mention : "Besoin d'accompagnement" ?
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Le participant a-t-il déjà réalisé un ou plusieurs séjours en collectivité ?
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Responsable légal ou organisme de tutelle du participant
Régime du participant :
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Nom et prénom de la personne responsable :
Numéro de téléphone de la personne responsable :
Adresse Mail de la personne responsable :
Filiation de la personne responsable : *
Médecin traitant
Nom et prénom du médecin traitant
Numéro de téléphone du médecin traitant
En cas d'urgence, qui joindre?
Nom et prénom du contact d'urgence *
Téléphone du contact d'urgence *
Autre téléphone du contact d'urgence
Santé & Hygiène
Histoire de vie
Ligne générale de l'enfance, à la vie active, la vie en retraite et à la dernière année en traçant les éléments santé et psychologiques marquants:
Morphologie et sens
Taille (en mètre) :
Poids (en KG) :
Audition avec ou sans appareillage ?
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Vue :
Allergie(s) (préciser) :
Locomotion
Pour la locomotion le participant *
Required
Matériel d'aide à la locomotion
Le participant se déplace t-il en fauteuil roulant ? *
Précision concernant le fauteuil : *
Required
Dimensions du fauteuil
(indispensable pour les déplacements en avions par exemple)
Largeur
Hauteur
Profondeur
Poids
Le fauteuil roulant est il pliable?
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Transferts
Pour les transferts, le participant : *
(cochez si concerné, plusieurs réponses possibles)
Required
Autonomie pour les actes de la vie courante
Au niveau du levé / couché, le participant : *
Matériel requis pour le levé, le couché et les toilettes
Habitudes de vie
(horaires, etc..)
Concernant la toilette, le participant : *
La toilette nécessite
Continence *
Si autonome, habitudes de lieux ou de moyens :
Concernant l'habillage et le déshabillage, le participant : *
Alimentation
Au niveau de la prise des repas, le participant : *
Il mange :
Pour boire, le participant : *
Il boit :
Type d'alimentation du participant : *
Required
Régime alimentaire du participant (précisez)
Le participant est-il sujet aux fausses routes? *
Aliments interdits / à éviter
Autonomie respiratoire
Le participant présente-t'il une problématique respiratoire ? *
Required
Epilepsie
Le participant présente-t'il des problématiques d'épilepsie ? *
Escarres
Le participant présente-t'il des problématiques de type escarre ? *
Le participant nécessite-t'il pour la durée du séjour un matelas anti-escarre ?
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Soins médicaux - paramédicaux
Soins infirmiers : *
De quelles natures et à quelles fréquences se font les soins infirmiers ?
Le participant est-il soumit à un traitement médicamenteux? : *
Le participant dispose t-il d'un pilulier personnel?
Un pilulier préparé en amont est obligatoire sur nos séjours vacances
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Autres soins :
Sommeil
Le participant a t-il besoin d'une surveillance particulière? *
La qualité de sommeil du participant est :
Une colocation dans les chambres est-elle possible? *
Communication
Concernant la communication, le participant : *
Required
Aides techniques à la communication :
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Memoire
Le participant a t-il un déficit de mémoire? *
Si oui, de quelles natures ?
Équilibre psychologique *
Perception du danger et vigilance *
Tabac et Alcool
Le participant fume t-il? *
Si oui, à quelle fréquence?
Si oui, le participant est-il autonome avec son tabac?
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Autorisation concernant l'alcool? *
NB: pas d'alcool à table durant nos séjours, mais La Valériane s'autorise à offrir l'apéritif avant le repas dans un but de convivialité, dans la limite du raisonnable.
Activités et Loisirs
Le participant a t il élaboré un projet de vie avec l'établissement ou la famille?
Si oui, merci de bien vouloir le décrire succintement
Le participant pratique t-il une activité sociale, de loisir ou sportive?
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Si oui, quelles sont les activités ?
Le participant a t-il des centres d’intérêt ou une passion en particulier ?
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Si oui, quels centres d'intérêt ?
Le participant pratique t-il une activité physique ou culturelle régulière ?
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Si oui, quelles activités physiques ou culturelle ?
Le participant peut partir en excursion : *
Précisez le nombre d'heures maximum :
Possibilité de baignade?
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Si oui, quelle autonomie?
Le participant a t-il de l'argent de poche? *
Autonomie de gestion? *
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Option "remboursement" : *
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Il se peut que des photographies soient prises pendant votre séjour dans le but d'être utilisées pour constituer un album souvenir et comme illustrations de nos outils de communications extérieures. Si vous ne souhaitez pas que votre image soit utilisée, merci de bien vouloir le mentionner ci-après, *
Souhaitez vous recevoir des photos (par MMS) pendant le séjour de votre proche ?
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Si oui, merci de nous préciser le ou les destinataires (noms, prénoms, filiation et numéros de téléphone).
Ce numéro ne sera utilisé que pour envoyer quelques photos de vos proches pendant la durée du séjour
Autre(s) précision(s) utile(s) à notre bonne aide et accompagnement :
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