Planilla Causa de Salud
IMPORTANTE > INSTRUCCIONES y PARÁMETROS a tener en cuenta ANTES DE LLENAR LA PLANILLA:
Los datos suministrados son estrictamente confidenciales.

1.- Lea todas las preguntas antes de responder esta planilla, de tal manera de saber la información que requerimos, así como la documentación necesaria antes de enviarla.

2.- No deje preguntas sin responder, ni escriba respuestas incompletas. Esto puede retrasar el proceso de análisis y requerir el envío de una nueva planilla.

3. Los beneficiarios de las causas serán: 1) de nacionalidad venezolana o extranjera, con domicilio exclusivo en Venezuela y/o 2) de nacionalidad venezolana con domicilio en el exterior del país. Es posible que se soliciten datos adicionales para verificar la veracidad de la causa presentada.

4.- Las causas que aplican son aquellas que recaudarán en dólares americanos, cuyos fondos se despositarán/transferirán a una cuenta bancaria internacional. Se podrán recibir aportes en dólares americanos a través de: paypal@darentretodos.org y por Zelle a la cuenta donations@darentretodos.org y por transferencia bancaria internacional si los fondos son en otra moneda. Si el presupuesto de su causa es en Bolívares Soberanos, escriba a info@darentretodos.org para orientarle.

5.-Los fondos recaudados no se entregarán a personas naturales, sólo a personas jurídicas. Por ejemplo, un proveedor médico, tal como una clínica, una farmacia u otro. La cuenta bancaria a la cual se depositarán los fondos, debe ser internacional.

6.- En cuanto al monto máximo de recaudación, dependerá de cada caso, el cual se evaluará una vez se envíen la solicitud. Recuerde que la publicación de las causas de salud sirven para difundir o informar sobre una situación y para ayudar a completar el costo del presupuesto con los fondos recaudados.

7.- Tome como guía el EJEMPLO de respuesta debajo de cada pregunta.

8.- Tenga a la mano en digital: copia de cédula o documento de identidad y/o partida de nacimiento si se trata de un menor de edad, presupuesto del proveedor actualizado, fotos del paciente beneficiario acompañado por uno o ambos padres en caso de que sea menor de edad, lista de colaboradores (cuentas de Facebook, Twitter e Instagram) que pueden ayudar a difundir su campaña en redes sociales.

9.- El llenado y envío de la planilla no supone la publicación de la causa. Esto es sólo el primer paso para iniciar el análisis de la solicitud y la validación de los datos de acuerdo a las instrucciones y parámetros establecidos.
-DATOS DEL SOLICITANTE
Persona que llena la planilla
1.-Nombres *
Ejemplo: María Eugenia
2.-Apellidos *
Ejemplo: González García
Dirección de correo electrónico *
3.-Nacionalidad *
4.- Si respondió "Otro" en la pregunta anterior, escriba cuál es su nacionalidad:
5.-Número de cédula o documento de identidad *
6.- Fecha de nacimiento: *
Escriba la fecha en este formato: día/mes/año.
7.- Número de teléfono celular (móvil): *
8.- ¿Su teléfono celular (móvil) tiene Whatsapp?: *
9.- País donde vive: *
10.- Estado de Venezuela donde vive (si es el caso):
Ejemplo: Miranda
11.-Municipio de Venezuela donde vive (si es el caso):
Ejemplo: Baruta
12.- Nombre del sector, urbanización, comunidad donde vive: *
Indicar: nombre del sector o urbanización, nombre de calle, nombre o número de casa o edificio, número de apto y piso.
13.- Email de contacto: *
14.- ¿Tiene internet en su casa?: *
15.- Indique sus cuentas de Twitter e Instagram personales:
Nota: estos datos son fundamentales al momento de difundir la campaña en las redes sociales
DATOS DEL BENEFICIARIO/PACIENTE:
16.- ¿El paciente médico es la misma persona que está llenando esta planilla?: *
17.- ¿Qué relación tiene con el beneficiario/paciente?: *
Escoje la opción que se adapte a su caso.
18.- Nombre completo del beneficiario/paciente:
Ejemplo: Carlos Manuel García Gallardo
19.- Nº de cédula o documento de identidad del beneficiario/paciente:
20.- Fecha de nacimiento del beneficiario/paciente:
Escriba la fecha en el siguiente formato: día/mes/año
21.- En caso de que el paciente sea menor de 18 años de edad indique: nombre completo de la madre y padre, número de cédula y ocupación:
22.- Ocupación del paciente. ¿Estudia? ¿Qué nivel? ¿Dónde?
Estudiante de 3er grado en la Unidad Educativa Corazón de María
23.- Dirección completa del beneficiario/paciente:
Estado, municipio, ciudad, sector, calle, nombre o número de casa o edificio, apto, piso.
24.- ¿Con cuántas personas vive el beneficiario/paciente? Explique:
Ejemplo: con 4 personas. papá, mamá y dos hermanos.
DATOS DE LA CAUSA
25.- Indique la condición médica y explique brevemente el cuadro clínico del paciente/beneficiario: *
26.- ¿Qué requiere el paciente/beneficiario?: *
Ejemplo: operación o intervención quirúrgica, tratamiento médico, examen médico.
27.- Indique el monto del presupuesto (en número y letra, emitido en dólares): *
Ejemplo: cuatrocientos sesenta dólares, 460 dólares
28.- ¿De cuánto dinero dispone para su causa? (piense que mientras la cantidad a recaudar sea menor, más rápido puede resultar el proceso). *
29.- ¿Cuánto dinero requiere recaudar para la causa de salud? *
Indique la cifra completa en número y letra. Ejemplo: 300$ (trescientos dólares) para ayudar completar el 100% del monto del presupuesto. Recuerde que en los Términos y Condiciones se establece que si en un lapso de 30 días no se completa la meta, el dinero recaudado se entregará a otra causa.
DATOS DEL PROVEEDOR DE SALUD
A continuación le solicitamos los datos del proveedor de salud (clínica, proveedor del insumo, medicamento o recurso que requiere). Si no tiene estos datos, le sugerimos buscarlos, esto permitirá ahorrar tiempo. Si requiere orientación, envié esta planilla y espere que le contactemos.
30.- Nombre del proveedor de salud:
Ejemplo: BP Medical
31.- Ubicación del proveedor de salud:
Ejemplo: Estado de La Florida en los Estados Unidos de América
32.- Datos fiscales del proveedor de salud:
Ejemplo: datos necesarios para realizar el pago.
33.- Número de teléfono del proveedor de salud y persona contacto:
34. Email de contacto del proveedor:
35.- Nombre del banco internacional en el cual se depositarán los fondos recaudados:
36.-Nombre del beneficiario de la cuenta bancaria:
Ejemplo: BP Medical C.A.
37.- Número de cuenta bancaria del proveedor de salud:
38.- Número ABA (Nº necesario para realizar transferencias bancarias):
Gracias por tu tiempo y por confiar en Dar Entre Todos. Luego de revisar el formulario nos pondremos en contacto. Saludos
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