【賽馬會葵青社區牙科服務計劃登記表】
葵青安全社區及健康城市協會（下稱本會）獲得賽馬會慈善信託基金贊助，於2024年3月起開展葵青區低收入人士流動牙科車服務，協助葵青區内合資格人士（包括：60歲或以上長者、綜援計劃受助人或領取全額/半額學生資助書簿津貼計劃、鼓勵就業交通津貼、在職家庭津貼）進行洗牙及簡單補牙服務。每項服務收費：30元。

（*本會將保留活動解釋權。如不符合受助者類別，本會有權取消申請者預約。所有參加者需如實申報病例及身體情況，由流動車當值牙醫決定是否進行牙科診療程序。）

【注意：現時網上表單提供現有籌額，額滿即止，資料不齊不予處理】
   ·為珍惜活動資源，如改期需要提前一周通知，重複登記將會被取消預約。

Sign in to Google to save your progress. Learn more
參加者所屬受助類別 （注意：參加者需在首次到診時出示有效的相關證明文件） *
參加者姓名(與身份證相同) 【請填寫中文】 *
參加者身份證號碼（頭4個字，例如：A123） *
參加者聯絡電話（註：請提供可接收WhatsApp簡訊的電話號碼）
 *
出生日期（日/月/年）

 *
居住地址（*到診人士必需到診時出示住址證明） *
病歷記錄及健康狀況 
(請提供以下資訊，以幫助我們更瞭解您過往的病歷紀錄及現時健康狀況。）
您是否曾經接受過以下治療／住院治療：
【此選項為多選題，請如實申報。如沒有下述健康問題請選擇“否”】
 *
Required
目前是否正在服用任何藥物？ 如有， 請於下方選擇合適選項。 【此選項為多選題，請如實申報。如沒有下述健康問題請選擇“否”】
 *
Required
（適用於女仕）：你是否懷孕中或你認為你可能懷孕     
Clear selection
預約日期及地點 (請記錄就診時間，提前15分鐘到場)

*如下方沒有日期可選擇, 即暫時額滿, 更多名額將會不定時更新
 *
填表人類別 *
如你患有上述未有提及的疾病，或今天之後你的病歷紀錄會有所改變，請於牙科治療開始前通知我們。

注意：
1. 請記錄閣下選擇的就診時間，提交即完成登記。
2. 就診時務必携帶住址證明、資助證明信件（如適用）
3. 本會牙科服務不可使用醫療劵，每項服務收費30元。
4. 為善用資源，重複登記將會被取消所有預約。
5. 查詢電話：8482 6686（星期一至五，上午9點至上午12點）
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Kwai Tsing Safe Community and Healthy City Association.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms