ОНлайн опрос по грибку ногтей или стопы

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

27 мая в 15,00 женщины 30-45л
28 мая в 11,30 мужчины 30-45л
28 мая в 15,00 женщины 46-55л
31 мая в 11,30 мужчины 46-55л
31 мая в 16,30 женщины 25-35л
1 июня в 10,30 мужчины 25-35л
1 июня в 14,00 женщины 36-50л
2 июня в 12,00 мужчины 36-50л
Длительность опроса через зум с компьютера или ноутбука со звуком и видео 1,5ч Оплата 1800р запас 500р на вашу карту Перед опросом необходимо прислать фото паспорта (серию и номер закрыть, надо только фио, фото и дата рождения)

Фамилия *

имя *

отчество *

возраст *

телефон с 8 без пробелов *

где и кем работаете , где и на кого учились *

пол *

мужской

Женский

дата рождения чч.мм.гггг *

в каком городе проживаете постоянно *

доход на человека в семье *

Работаете (ли) или получаете (ли) образование вы или ваши близкие в одной из перечисленных профессиональных областей *

Фармацевты, врачи, студенты медицинских и фармацевтических вузов – даже если работали раньше или просто давно получали образование в этой сфере

Производство, продажа и распространение лекарственных препаратов и медицинских товаров, БАДов

Научная деятельность в сферах - химия, биология, медицина

Аптеки, оптовые и розничные дистрибьюторы фармацевтических компаний

Дизайн/разработка упаковки

Работники госаппарата любого уровня, включая префектуру и

муниципалитет

Операционисты банков

Операторы ПК или БД

10 Кассиры

11 Водители

12 Кладовщики

13 Грузчики/разнорабочие

14 Охранники

Ничего из перечисленного

Какое описание, на Ваш взгляд, лучше всего соответствует Вашему характеру? *

Сильный, решительный, напористый

Влиятельный, знающий себе цену

Организованный, дисциплинированный

Заботливый, любящий, верный

Общительный, дружелюбный

Живой, веселый, позитивный

Что из списка ниже представляет для Вас наибольшую ценность в жизни? *

Статус, благосостояние, успех

Чувство контроля, порядок во всем

Гармония, внутренний комфорт, спокойствие

Сердечность, искренность, открытость

Легкость, беззаботность

Сила, энергия, драйв

Марки с каким характером наиболее близки Вам? Какие марки Вы выбираете чаще всего, какие предпочитаете? *

Строгие, рекомендованные экспертами

Безопасные, проверенные, натуральные – близкие к

природе

Понятные, простые, доступные

Яркие, позитивные, веселые

Прогрессивные, смелые, дерзкие

Престижные, премиальные, лидирующие

СТРАДАЛИ ЛИ ВЫ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 12 МЕСЯЦЕВ КАКИМ-ЛИБО ИЗ СЛЕДУЮЩИХЗАБОЛЕВАНИЙ? *

ОРВИ

2 Боль/ дискомфорт в животе

3 Грибковые заболевания ногтей

4 Грибковые заболевания кожи стоп

5 Кожные проявления аллергии, не связанные с грибковыми заболеваниями

Required

СКОЛЬКО РАЗ ЗА СВОЮ ЖИЗНЬ ВЫ ИСПЫВАЛИ СИМПТОМЫ ГРИБКА? *

Первый раз (симптомы прошли и больше не возвращались или пока не удалось избавиться от симптомов)

2-3 раза (симптомы проходили на какое-то время, а затем возвращались вновь)

4-5 раз

Более 5 раз

В ТЕЧЕНИЕ КАКОГО ВРЕМЕНИ ВЫ ИСПЫТЫВАЛИ СИМПТОМЫ ГРИБКА? *

Меньше месяца

В течение месяца

В течение 2-3 месяцев

В течение 4-5 месяцев

В течение 6-12 месяцев

Более 12 месяцев

ЛЕЧИЛИСЬ ЛИ ВЫ ОТ ГРИБКА? *

Продолжаю лечение сейчас

Прекратил(а) лечение, так как симптомы прошли

нет

Какие марки использовали за последний год *

Экзодерил

Микодерил

Лоцерил

Мизол

Офломил

Микозан

Микостоп

Ламизил

Клотримазол

Кандид

Пимафуцин

Тербинафин

Микосептин

Экзоролфинлак

Онихелп

Required

Номер карты и название банка для получения вознаграждения и на кого оформлена *

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms