(一社)WiTHsシリーズ企画「ウイメンズ・ヘルス・リハビリテーションの現状と未来」お申し込みフォーム
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⑦居住地(例:兵庫県神戸市東灘区)
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⑧E-mailアドレス(なるべくPCアドレスをお願いします。) *
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⑨電話番号(半角英数で日中連絡のとりやすい番号をお願いします。) *
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⑩託児利用の有無 *
⑪託児を利用されるお子様の人数、年齢、生年月日、性別、お名前(ひらがなで)
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⑫領収書の発行 *
⑬領収書宛名(必要な場合)
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⑭懇親会の参加:第1回終了後 *
⑮講師の先生、WiTHsへの質問やメッセージがあればお願いします。
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