Sahabat ALZI form
Terima kasih atas ketertarikan Anda untuk menjadi relawan ALZI. Mohon mengisi form ini untuk menjadi database dan memudahkan komunikasi antara ALZI dan relawan. Jika ada pertanyaan, silahkan mengirimkan ke alzheimerindonesia@gmail.com
Nama
Your answer
Jenis kelamin
Tanggal lahir
MM
/
DD
/
YYYY
Pekerjaan
Kota tempat tinggal saat ini
Your answer
Provinsi
Nomor telepon
Your answer
Alamat email
Your answer
Dari mana Anda mengenal ALZI?
Alasan menjadi relawan
Apakah saat ini Anda merupakan bagian dari organisasi yang berkaitan dengan Lansia atau kesehatan
Jika iya, mohon sebutkan nama organisasi Anda
Your answer
Hubungan dengan Orang dengan Demensia
Apa saja fasilitas untuk lansia yang ada di sekitar Anda?
Apa saja kegiatan yang melibatkan lansia di sekitar Anda?
Apakah Anda bersedia menjadi penggagas kegiatan untuk ALZI di wilayah anda?
Berapa hari dalam sebulan waktu yang anda miliki untuk kegiatan kerelawanan ALZI?
Apa pilihan kegiatan yang Anda dapat lakukan untuk membantu ALZI?
Silahkan menuliskan hal konkrit yang dapat Anda kontribusikan untuk lingkungan sekitar dan mengapa anda tertarik melakukannya.
Your answer
Apakah ada orang lain yang menurut Anda perlu mendapatkan informasi mengenai kegiatan kerelawanan di ALZI? Jika ada, silahkan tuliskan nama, alamat email & no telepon mereka.
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service