Online Hautanalyse Formular

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Wie alt sind Sie ? *

Geschlecht *

Männlich

Weiblich

Was benutzen Sie zur täglichen Reinigung und wie oft? *

Reinigungsgel oder Seife

Waschschaum

Reinigungsmilch

Gesichtswasser mit Mizellen

Gesichtstonic

ein mal täglich

zwei mal täglich

Required

Welche Pflegeprodukte benutzen Sie täglich ? *

Tagescreme

Nachtcreme

Serum

Augenfältchencreme

Hals und Dekollete`

U V Schutz tägl.

Other:

Required

Welche Pflegeextras benutzen Sie ? *

Peeling

Maske

Ampullen

Other:

Required

Wie fühlt sich Ihre Haut über den Tag an ? *

normal

trocken

fettig

feuchtigkeitsarm

spannt

juckt

brennt

Ich fühle mich wohl in meiner Haut

Ich fühle mich nicht wohl in meiner Haut

Required

Benutzen Sie Make up ? *

Nein

Puder

getönte Tagescreme

Other:

Gibt es zur Zeit Hautprobleme ? *

Allergien

Hautreizungen

Spannungsgefühle

Hautschüppchen

Herpes

Rötungen / Couperose

Rosacea

Akne

Sonstiges

Nein, keine Probleme

Required

Werden sie vom Arzt wegen eines Hautproblemes behandelt ? Wenn Ja , welches und was hat er empfohlen ? *

Schaffen Sie es ausreichend ( mindst. 1,5 L Wasser tägl. ) zu trinken ? *

Nein

Ernähren Sie sich ausgewogen, oder fehlt Ihnen einfach die Zeit dazu ? *

Nein

Mir fehlt die Zeit

Nehmen Sie Nahrungsergänzungsmittel zu sich und wenn Ja welche ? *

Müssen Sie regelmässig Medikamente einnehmen ?

Sind Sie Raucher/ In ? *

Nein

Sind Sie viel an der frischen Luft ? ( Sonne, Sport, Gassigehen mit dem Hund....)

Nein

Clear selection

Gehen Sie ins Solarium ?

Nein

Clear selection

Sind Sie mit Ihrer jetztigen Hautpflege zufrieden? *

Was wollen Sie verbessern, was wünschen Sie sich für Ihre Haut ?

Klicken Sie auf ja, wenn Sie ein kostenfreies telefonisches Hautanalysegespräch wünschen ! *

Nein

Bevorzugter Tag *

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Bevorzugte Uhrzeit

Time

Oder eine Computergestützte Hautanalyse Vorort ? *

Telefonnummer *

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