유방 문진표
본 설문지는 유방센터 진료 전에 환자분의 증상과 건강상태를 평가하기 위한 필수 질문입니다. 바쁘시겠지만 꼼꼼이 체크해 주시면 환자분의 유방암 위험을 좀 더 정확히 예측하고 정확한 검사를 할 수 있습니다. 본 설문지는 진료 및 연구의 목적으로 사용될 수 있음을 알려드립니다.
기본 질문
이름
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병록번호
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귀하의 나이를 적어주세요. (만나이)
Your answer
대림성모병원 유방센터를 어떻게 알고 방문하셨습니까?
증상, 과거력 및 가족력
유방센터를 방문하게 된 이유는 무엇입니까? (해당되는 것을 모두 고르세요!)
가족 중에 암으로 진단받으신 분이 계십니까? (모계, 부계 및 사촌이상도 포함)
가족관계, 암종류, 진단나이, 치료여부 및 사망여부 순서로 적어주세요. 없다면 '0'으로 표기
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본인이 암으로 진단된 적이 있으십니까? 만약 있다면 암종류, 진단 나이 및 치료여부를 적어주세요.
없다면 '0'으로 표기
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다른질환으로 진단 받으시거나 수술 받으신 적이 있습니까? 만약 있다면 병명, 진단 나이, 치료여부 및 수술명을 적어주세요.
없다면 '0'으로 표기
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과거 양성 유방질환으로 조직검사 (바늘검사 또는 수술)를 받으신 적이 있습니까? 만약 있다면 검사하신 날짜, 검사명 및 결과를 적어주세요.
없다면 '0'으로 표기
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현재 복용 중인 약물이 있습니까? 만약 있다면 약품명을 써 주세요. (특히 아스피린 등 혈액응고 방지제)
없다면 '0'으로 표기
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약물 혹은 음식에 대한 부작용이나 알러지 증상을 경험하신 적이 있습니까? 만약 있다면 약의 이름과 당시의 증상을 적어주세요.
약명을 모르면 '약명모름'으로 적어주세요
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사회력 및 산과력
현재 폐경이 되셨습니까?
폐경 후 호르몬 치료를 받으신 적이 있습니까? 만약 드셨다면 기타에 복용한 기간을 적어주세요. 예) 1년
폐경이 되신 분만 답변해 주세요.
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