伏見ひまわりクリニック　小児予防接種申し込み
◎ご確認ください◎

当院で接種頂けるのは京都市にお住いの方のみです。

接種日は小児科外来を行っている曜日となります。
月ごとに小児科診察日が変動する場合がございますので，当院の医師担当表をご確認ください。
　※お日にちは希望日でお取りできますが時間は当院指定の時間となりますのでご了承ください

当日は母子手帳と、接種券・予診票を記入したうえで受診して下さい。
当日の体調によって、接種を見合わせる場合があります。
複数人ご希望の場合は、人数に応じて申込いただくようお願い申し上げます。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
接種可能な方は京都市にお住まいの方のみとなります。
(申し訳ございませんが、京都市以外の方は接種頂けませんので申込みを中止してください。) *
Required
住所 *
当院のご利用は初めてですか？ *
接種されるお子様の氏名 *
フリガナ *
性別 *
生年月日　 *
MM
/
DD
/
YYYY
年齢（　歳　ヶ月） *
直近の体重 *
繋がりやすい電話番号を教えてください *
接種を希望されるワクチン
接種を希望されるワクチン（任意接種）
接種希望日時
※ご都合の悪い日時がございましたらご記入ください。
特に無ければ「なし」とご記入お願いいたします。

当院で確認後,1週間以内にLINEでご連絡させていただきます。
 *
ワクチン接種は延期することは可能ですが,キャンセルは出来ませんので,ご注意ください。 *
Required
当日は必ず母子手帳と接種券・予診票を記入してお持ちください。
お忘れの場合は、接種できません。
 *
Required
日程変更される場合は接種する予定日の3日前までに 必ずLINEで、ご連絡をお願いします。当日体調不調等で接種が難しい場合は、当日診察時間内に必ずお電話でのご連絡をお願いします。診察時間外はご対応出来かねます。
アプリからのご自身での無断キャンセルはご遠慮ください。
 *
Required
前回接種のワクチンと接種日を教えて下さい
（例：●年●月●日ごろ～　肺炎球菌ワクチン「PCV13」）
その他（例：兄弟で同時接種する予定等）当院にお伝えしておきたいことがあれば記入してください。
予約日時等の連絡用に伏見ひまわりクリニックの公式LINEをご登録お願いします。
下記にLINEのアカウント名をご記入ください。
LINEご登録後にメッセージで「小児ワクチン・〇〇〇〇（接種されるお子様の氏名）」と過去に接種歴がある方は母子手帳の接種欄の写真を送信してください。

既に登録されている方もメッセージの送信をお願いします。

回答送信後に伏見ひまわりクリニックのLINE公式アカウントのURLが表示されますので、そちらからご登録してください。
 *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms