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Liste d'attente et Pré-inscription Cursus Smile & Perio
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Intermédiaire
Expert
Quel est votre niveau en chirurgie implantaire?
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Je ne pose pas d'implant
Débutant
Intermédiaire
Expert
Quel est votre niveau en prothèse implantaire?
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Je ne réalise pas de prothèse implantaire
Débutant
Intermédiaire
Expert
Quel est votre niveau en dentisterie digitale?
*
Aucun
Débutant
Intermédiaire
Expert
Travaillez-vous avec des aides optiques?
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Jamais
Parfois
Quotidiennement
Avez vous besoin une adaptation spécifique logistique ou pédagogique ? (Alimentaire, Handicap, etc...)
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