ศูนย์รับเรื่องร้องเรียน/ร้องทุกข์ แจ้งข้อมูลทุจริต ประพฤติมิชอบ โรงพยาบาลหนองฉาง จังหวัดอุทัยธานี
กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน เพื่อบันทึกข้อมูลการร้องทุกข์/ร้องเรียน
วันที่ร้องเรียน/ร้องทุกข์ *
MM
/
DD
/
YYYY
เลขบัตรประชาชนผู้ร้องเรียน *
ชื่อ-นามสกุลผู้ร้องเรียน *
เบอร์โทรศัพท์ผู้ร้องเรียน *
E-mail :
ที่อยู่ปัจจุบันผู้ร้องเรียน *
เรื่องที่ร้องเรียน/ร้องทุกข์ (ระบุ) *
รายละเอียดการร้องเรียน/ร้องทุกข์ (ระบุ) *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy