真鶴フリーダイビングフェスティバル 2017 選手参加申込フォーム
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選手募集要項
基本情報
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性別 *
生年月日 *
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電話番号 *
ハイフン入りで記入してください。
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メールアドレス 一般連絡用 *
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メールアドレス 本人への緊急連絡用 *
本人携帯電話等のアドレスを記入してください。大会当日の中止連絡、スケジュール変更などの緊急連絡等に使用します。
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参加資格確認
本大会では「フリーダイビングをより安全に競技すること」を目的として、
 ・フリーダイビングインストラクターによる深度種目についてのフリーダイビング講習を受講していること。
 ・所属フリーダイビングクラブにて講習を受け深度種目の練習を継続していること。
を参加資格としています。
スクール、ショップによるフリーダイビング講習 受講年月日 *
西暦にて記入。月日は不正確でも可。今後受講予定日でも可としますが、大会当日までに受講状況が確認できない場合は当日競技ができませんので注意願います。未受講の場合は「未受講」とご記入ください。
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スクール、ショップによるフリーダイビング講習 講師名 *
未受講の場合は「未受講」とご記入ください。
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スクール、ショップの連絡先(電話番号、メールアドレス) *
未受講の場合は「未受講」とご記入ください。講習の状況をスクール又はショップに問い合わせます。状況の確認が出来ない場合、参加受付ができませんので連絡が取れる連絡先を正確にご記入ください。
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フリーダイビングクラブ、サークル入会年月日 *
月日は不正確でも可。所属していない場合は「無所属」とご記入ください。
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所属しているフリーダイビングクラブ、サークル名 *
所属していない場合は「無所属」とご記入ください。
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所属しているフリーダイビングクラブ、サークルの連絡先(電話番号、メールアドレス) *
参加の状況をクラブ、サークルに問い合わせます。状況の確認が取れない場合、参加受付ができませんので連絡が取れる連絡先を正確にご記入ください。
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8日(土) 競技参加
競技種目 *
予定申告深度 *
過去1年間の自己ベストより4m以上深い申告は受け付けません(3m以内は可)。最終申告は当日朝ですが、競技順決定の資料としますので、極力正確に記入お願いします。
競技種目の過去1年間の自己ベスト記録 *
過去1年間に記録がない場合はそれより古い記録でも可。
自己ベスト記録達成年月日 *
月日は不正確でも可。 記録無し又は不参加の場合は2017年7月8日を選択ください。
MM
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DD
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クロージングセレモニー *
表彰式は参加無料。後夜祭((食事付の宴会)は参加有料。(4,000円)
8日(土)宿泊 *
申し訳ありませんが、宿泊手配は各自でお願いします。
8日(土)交通手段 *
9日(日) 競技参加
8日(土)が中止の場合のみ実施。
競技種目 *
予定申告深度 *
過去1年間の自己ベストより4m以上深い申告は受け付けません(3m以内は可)。最終申告は当日朝ですが、競技順決定の資料としますので、極力正確に記入お願いします。
競技種目の過去1年間の自己ベスト記録 *
過去1年間に記録がない場合はそれより古い記録でも可。
上記自己ベスト記録達成年月日 *
月日は不正確でも可。 記録無し又は不参加の場合は7月8日を選択ください。
MM
/
DD
/
YYYY
クロージングセレモニー *
表彰式は参加無料。後夜祭(食事付の宴会)は参加有料。(4,000円)
9日(日)宿泊 *
申し訳ありませんが、宿泊手配は各自でお願いします。
9日(日)交通手段 *
真鶴観光ツアー
9日(日) 真鶴観光ツアー (大会が予定通り8日(土)に行われた場合に実施) *
大会が予定通り8日(土)に行われた場合に実施。真鶴ネイチャーヨーガ、お林散策等、詳細は大会公式Webサイトに後日掲載します。
8日(土) 真鶴観光ツアー (大会が9日(日)に順延になった場合に実施) *
真鶴ネイチャーヨーガ、お林散策等、詳細は大会公式Webサイトに後日掲載します。
その他情報
7日(金)宿泊
申し訳ありませんが、宿泊手配は各自でお願いします。
7日(金)交通手段
健康状態調査
下記の項目で現在・過去を問わず当てはまるものがあれば チェックして下さい。また重要と思われる内容については詳細を記入して下さい。事実と異なる申請がなされたことが判明した場合は、参加をお断りしますので、真実のみを正確に記入して下さい。
*
はい
いいえ
不明
肋膜炎
ぜんそく
肺結核
自然気胸
ひどい肺炎
過換気症
狭心症
高血圧
低血圧
貧血
糖尿病
花粉症
心臓障害
胸の痛み
不整脈・動悸
てんかん
意識不明を起こす体質
閉所・高所恐怖症
乗り物酔い
頭痛持ち
情緒不安定
耳のトラブル
頻繁な胃痙攣
アルコール問題
風邪をひきやすい
自律神経失調症
眼鏡を使用
コンタクトを使用
入れ歯を使用している
妊娠又は妊娠している可能性がある
煙草を吸う
アレルギー体質 *
ある場合はアレルゲンを記入して下さい。無い場合は「無し」、不明の場合は「不明」と記入してください。
Your answer
呼吸系、循環器系のトラブル *
ある場合は症状を記入してください。無い場合は「無し」、不明の場合は「不明」と記入してください。
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現在医師の元に通院している *
ある場合は詳細を記入してください。無い場合は「無し」と記入してください。
Your answer
現在薬を常用している *
ある場合は詳細を記入してください。無い場合は「無し」と記入してください。
Your answer
入院・手術経験、運動規制等で重要だと思われるもの、上記以外に必要だと思われる内容 *
ある場合は内容を詳細を記入してください。無い場合は「無し」と記入してください。
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その他
主催者に相談したいこと、伝えておきたいことがあれば記入してください。
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宣誓 *
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