中野不動尊　ご祈祷申込みフォーム
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ご住所（ご祈祷を受けられる方の都道府県） *
ご住所（ご祈祷を受けられる方の住所） *
例）福島市飯坂町中野字堰坂28番地
お名前（御札に入れるお名前） *
会社（団体）でご祈祷を受けられる場合は会社名（団体名）と（役職）代表者名をご入力ください
ふりがな（会社名・団体名・お名前のよみかた） *
ひらがなでご記入ください
生年月日（ご祈祷を受けられる方の生年月日） *
MM
/
DD
/
YYYY
性別　（ご祈祷を受けられる方の性別） *
願意（御札に入れるお願い事） *
御札に入れるお願い事をお選びください。
願意（その他のお願い事）
上記にない願意のお札がご希望の際や入試合格・試験合格の入試先・試験の種類をご入力ください
「車輌安全」を選んだ方は、こちらに車輌番号を地域名から全てご入力ください
例）　福島１２３　あ　１２－３４
ご祈祷料 *
ご志納するご祈祷料をお選びください
お送り先　郵便番号 *
例）　  960-0261 
お送り先　お名前
ご祈祷を受けられる方と同じ場合は不要です
お送り先　ご住所
ご祈祷を受けられる方と同じ場合は不要です
電話番号 *
ご祈祷の内容についてお伺いする場合がありますので昼間繋がりやすい番号をご入力ください
例）　024-542-2100
お支払い方法 *
ご入金確認が取れた後にご祈祷を執り行い発送いたします
現金書留の郵送先

〒960ー0261　福島県福島市飯坂町中野堰坂２８　中野不動尊　宛
銀行振込について
ゆうちょ銀行からのお振込　金融機関　　　ゆうちょ銀行（金融機関コード：9900）
　　　　　　　　　　　　　記号・番号　　02220-7-128730
　　　　　　　　　　　　　口座名義　　　中野不動尊　祈祷係（ナカノフドウソン　キトウガカリ）
　　　　　　　　　　　　　加入者払込店　飯坂
　　　　　　　　　　　　　加入者払出店　飯坂

他銀行からのお振込　　　　金融機関　　　ゆうちょ銀行（金融機関コード：9900）
　　　　　　　　　　　　　店名／店番　　二二九（ニニキュウ）店　／　店番：229
　　　　　　　　　　　　　預金種目　　　当座
　　　　　　　　　　　　　口座番号　　　0128730
　　　　　　　　　　　　　口座名義　　　中野不動尊　祈祷係（ナカノフドウソン　キトウガカリ）
  • ※振込手数料は、お客様のご負担となります。
  • ※ご入金確認が取れた後にご祈祷を執り行い発送いたします。
  • ※お振込のご名義は、お申込代表者様のお名前でお願いいたします。お振込名義が異なる場合は、お手数ですがその旨ご連絡ください。
  • ※金融機関・ATMから発行される明細書をもって領収書に代えさせていただきます。
  • お正月準備期間からお正月中（12/26～1/15）の申込みにつきましては1/15日以降の発送となります。

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