רישום למוקד שרותי רפואה דחופה
לתושבים שלום, זוהי הרשמה למוקד רפואה דחופה על מנת לשפר את השירות והזמינות הרפואית לתושבי הקיבוץ. במילוי טופס זה אתם נרשמים לשירות ובהתאם תחויבו בהוראת הקבע או בתקציב. למי שאין הוראת קבע או שלא ניתן לחייבו בתקציב, לא יוכל להירשם לשירות זה והנכם מתבקשים להסדיר את הנושא לפני הרשמה לשירות. עלויות השירות יהיו בין 10 ל-15 שקלים לאדם לחודש, עלות מדויקת תהיה רק לאחר ההרשמה המלאה. מילוי טופס זה מחייב אתכם בתשלום, ביטול התשלום והשירות יהיה רק בהודעה בכתב למרכז הבריאות של שריד. חשוב לציין שהתשלום על השירות הוא מגיל 0 לכן יש למלא טופס נפרד לכל בן משפחה המעוניין לקבל שירות. אם אינכם מעוניינים בשירות אין צורך למלא את הטופס.
תודה ובריאות לכולם.
ועדת בריאות.
Email address *
מס תעודת זהות *
Your answer
שם פרטי *
Your answer
שם משפחה *
Your answer
תאריך לידה *
MM
/
DD
/
YYYY
מס טלפון נייח בבית
Your answer
מס' נייד *
Your answer
אני מאשר למרפאה לקבל סיכום רפואי של קריאה במוקד *
אני מאשר את העברת התיק הרפואי שלי מהמרפאה למוקד שר"פ *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms