Заявка на участие в Школе по аритмологии, Ханты-Мансийск, 25.05.2019

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Школа начнет работу в 10:00 в конференц-зале БУ ХМАО-Югры "Окружная клиническая больница", расположенном по адресу ул. Калинина, д.40 . Направление этой заявки не предполагает получения подтверждения по E-mail

ФИО (полностью) *

Мобильный телефон в формате 822233322333 *

Электронная почта

Наличие электронной почты абсолютно необходимо для получения кода подтверждения Вашего участия в научно-практической конференции НМО

Индекс

Домашний адрес *

Основное место работы

Организация, где находится Ваша трудовая книжка

Индекс и адрес основного места работы

Занимаемая должность

Использование системы Кардиотехника

Я занимаюсь анализом данных холтеровского мониторирования на системе Кардиотехника

Я использую клинические заключения холтеровского мониторирования системы Кардиотехника

Персональные данные *

Я согласен на передачу моих персональных данных третьим лицам.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

Forms

This content is neither created nor endorsed by Google.