1ª Ruta del Vi de l'Empordà amb Cotxes Clàssics - FORMULARI D'INSCRIPCIÓ
WEB: https://www.apuntsemporda.com/episodios-especiales
FACEBOOK: https://www.facebook.com/events/209727622938142/

* * * INSCRIPCIONS DEL 10 D'ABRIL AL 18 DE MAIG 2018 * * *

1 vehicle amb conductor: 180€
Acompanyant: 120€

PAGAMENT per transferència bancaria a:
IBAN: ES5721008218100200069119
SWIFT / BIC: CAIXESBBXXX (concepte: el nom i cognoms del conductor)

IMPORTANT! Un cop realitzada la transferència, si us plau, envieu-nos el comprovant del pagament a hola@apuntsemporda.com. Un cop l'ingrés estigui registrat, rebreu la confirmació definitiva.

Moltes gràcies i fins molt aviat. Salut, vi i gasolina!

Marca i Model del vehicle *
Your answer
Número de Matrícula *
Your answer
Numero de Xassís (VIN) *
Your answer
Pòlissa d'assegurança obligatòria del vehicle número: *
Your answer
Nom i Cognoms del conductor *
Your answer
DNI/NIE/PASSAPORT *
Your answer
Permís de conduir numero: *
Your answer
I vigent fins data: *
MM
/
DD
/
YYYY
Número de telèfon *
Your answer
E-mail *
Your answer
Acompanyant *
Acompanyant: Nom i Cognoms
Your answer
Acompanyant: DNI/NIE/PASSAPORT
Your answer
Acompanyant: e-mail
Your answer
Com ha trobat o conegut el nostre esdeveniment? *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Apunts Empordà. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms