Suporte entre Pares
* Required
Email address
*
Your email
Nome
*
Your answer
Idade
*
Your answer
Deficiência
*
Your answer
Endereço
Your answer
Bairro/Cidade/CEP
*
Your answer
Telefone
*
Your answer
Email
Your answer
Informação de emergência (opcional)
Your answer
Contato emergência/Parentesco
Your answer
Tipo de Contato com o Orientador
Whatsapp
Telefone
Email
Pessoalmente
Chat (skype, messenger, zoom e etc.)
Other:
Clear selection
Habilidades de vida independente – Objetivos desejados para trabalhar com o seu orientador: (marque todas que você gostaria)
*
Educação
Trabalho
Transporte
Moradia
Socialização/Recreação
Gerenciamento de Assistente Pessoal
INSS
Acesso aos recursos da comunidade
Cadeira de rodas/Mobildade
Esporte
Crescimento de autoestima
Imagem Corporal
Ativismo Pessoal
Oportunidade para Voluntariado
Other:
Required
Você pode especificar qual a habilidade pretendida que você deseja orientação. Exemplo: Mobilidade com cadeira de rodas, meu objetivo é aprender a colocar a cadeira no carro.
Your answer
Qualquer outra informação que você ache que possa ser útil ao seu Orientador (ou seja, as condições de saúde, considerações especiais):
Your answer
Como você conheceu o CVI-Rio?
*
Your answer
Você gostaria de escolher seu Orientador? Perfis de Orientadores disponíveis na Página do Suporte entre Pares
http://www.cvi-rio.org.br/site/suporte-entre-pares/
Sim
Não
Clear selection
Em caso positivo, escreva o nome do seu Orientador.
Your answer
Send me a copy of my responses.
Submit
Page 1 of 1
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms