АНКЕТА
для оценки качества оказания услуг медицинскими организациями
в амбулаторных условиях
(врачом -специалистом (лор, хирург, невролог, офтальмолог, стоматолог, другие)
* Required
1. Вы обратились в медицинскую организацию?
*
к врачу специалисту(лор, хирург, невролог, офтальмолог, стоматолог, другие)
другое (диспансеризация, профосмотр, справка, рецепт и т.д.)
2. Вы удовлетворены обслуживанием(доброжелательность, вежливость) у врачей-специалистов (лор, хирург, невролог,офтальмолог, стоматолог, другие)?
*
да
нет
3. Удовлетворены ли Вы компетентностью врачей-специалистов (лор, хирург, невролог,офтальмолог, стоматолог, другие)?
*
да
нет
Если нет, что именно Вас не удовлетворило?
Вам не разъяснили информацию о состоянии здоровья
Вам не дали рекомендации по диагностике, лечению и реабилитации
Вам не дали выписку
Вам не выписали рецепт
Other:
5. Срок ожидания приема у врача, к которому Вы записались, с момента записи на прием?
*
14 календарных дней и более
13 календарных дней
12 календарных дней
10 календарных дней
7 календарных дней
менее 7 календарных дней
6. При первом обращении в медицинскую организацию Вы сразу записались на прием к врачу (получили талон с указанием времени приема и ФИО врача)?
*
да
нет
Если да, Вы записались на прием к врачу (вызвали врача на дом)?
по телефону
с использованием сети Интернет
в регистратуре лично
лечащим врачом на приеме при посещении
Если нет, по какой причине?
не дозвонился
не было талонов
не было технической возможности записаться в электронном виде
Other:
7. Врач Вас принял во время, установленное по записи?
*
да
нет
8. При обращении в медицинскую организацию Вы обращались к информации, размещенной в помещениях медицинской организации(стенды, инфоматы и др.)?
*
нет
да
Если да, Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации о работе медицинской организации и порядке предоставления медицинских услуг, доступной в помещениях медицинской организации?
да
нет
9. Перед обращением в медицинскую организацию Вы заходили на официальный сайт медицинской организации?
*
нет
да
Если да, удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации о работе медицинской организации и порядке предоставления медицинских услуг, доступной на официальном сайте медицинской организации?
да
нет
10. Вы удовлетворены условиями пребывания в медицинской организации?
*
да
нет
Если нет, что не удовлетворяет?
отсутствие свободных мест ожидания
состояние гардероба
состояние туалета
отсутствие питьевой воды
санитарные условия
отсутствие мест для детских колясок
11. Имеете ли Вы установленную группу ограничения трудоспособности?
*
нет
да
Если да, какую группу ограничения трудоспособности Вы имеете
I группа
II группа
III группа
ребенок-инвалид
Медицинская организация оборудована для лиц с ограниченными возможностями?
да
нет
Если нет, пожалуйста укажите, что именно отсутствует
отсутствие выделенного места стоянки отсутствие выделенного места стоянки
отсутствие пандусов, поручней
отсутствие подъемных платформ (аппарелей)
отсутствие адаптированных лифтов
отсутствие сменных кресел-колясок
отсутствие информационных бегущих строк, информационных стендов, голосовых сигналов
отсутствие информации шрифтом Брайля
отсутствие доступных санитарно-гигиенических помещений
отсутствие сопровождающих работников
12. Вы ожидали проведения диагностического исследования (инструментального,лабораторного) с момента получения направления на диагностическое исследование?
*
не назначалось
14 календарных дней и более
13 календарных дней
12 календарных дней
10 календарных дней
7 календарных дней
менее 7 календарных дней
Диагностическое исследование выполнено вовремя, установленное по записи?
да
нет
13. Вы ожидали проведения диагностического исследования (компьютерная томография,магнитно-резонансная томография,ангиография) с момента получения направления на диагностическое исследование?
*
не назначалось
30 календарных дней и более
29 календарных дней
28 календарных дней
27 календарных дней
15 календарных дней
менее 15 календарных дней
Диагностическое исследование выполнено вовремя, установленное по записи?
да
нет
14. Вы удовлетворены оказанными услугами в этой медицинской организации?
*
да
нет
15. Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию для получения медицинской помощи?
*
да
нет
16. Ваше обслуживание в медицинской организации?
*
за счет ОМС, бюджет
за счет ДМС
на платной основе
17. Оставляли ли Вы комментарий о качестве обслуживания в медицинской организации и о медицинских работниках этой организации в социальных сетях?
*
нет
да, положительный
да, отрицательный
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Additional Terms
Forms