健康状態自己申告書
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送信をもって健康状態自己申告下記の制約に同意したものと致します。
健康状態自己申告の記載事項に虚偽の記載があった場合は、雇用契約無効・解雇・懲戒処分（休職命令を含む）となっても異議申し立てを行いません。
氏名 *
持病について *
その他持病がある *
その他持病がある（はいの方）詳細をご記入ください。
治療中の病気がある。 *
治療中の病気かある（はいの方）詳細をご記入ください。
通院について *
通院について（有）の方は詳細をご記入ください。
投薬等 *
投薬等（有）の方は詳細をご記入ください。
アレルギー *
アレルギー（有）の方は詳細をご記入ください。
たばこ *
お酒 *
妊娠している
妊娠何か月ですか
過去3年以内に救急搬送されたことがある *
救急搬送理由をご記入ください。
過去3年以内に発作を起こしたことがある *
発作の詳細をご記入ください。
健康診断について *
個人情報の取り扱いに関しての同意 *
下記の弊社の「スタッフ登録に於ける個人情報の取扱いについて」、「個人情報の取扱いについて」をご確認の上チェック下さい。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人情報の取り扱い：https://www.workplan-e.net/personalinformation-for-jobseeker　　　　　　　　　スタッフ登録に於ける個人情報の取扱い：https://www.workplan-e.net/staffpersonalinfomation
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