平成29年度障害者芸術文化活動普及支援事業(厚生労働省)舞台芸術分野 全国報告会
平成29年度障害者芸術文化活動普及支援事業(厚生労働省)舞台芸術分野 全国報告会
《平成29年度障害者芸術文化活動普及支援事業(厚生労働省)舞台芸術分野 全国報告会 応募フォーム》
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先着200名《1月15日(月)必着》

1月初旬頃より参加案内を郵送で通知いたします。

介護(助)の必要な方は、介護(助)者のご同伴をお願いします。
介護(助)者の方は、同伴者の人数に含まれます。

なお、応募フォームにてご記入いただいた個人情報は、
個人情報保護関係法令を遵守し、本事業の目的以外には使用いたしません。

申込者(代表者) 氏名【必須】 *
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フリガナ【必須】 *
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年齢 (半角英数)【必須】 *
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所属(団体・会社名など)
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郵便番号 (半角英数 ハイフンなし) 【必須】 *
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住所1 (都道府県) 【必須】 *
住所2 (市区町村 丁 番地 マンション アパート名)【必須】 *
チケットを発送するのに必要です。お間違えがないようにご確認ください。
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電話番号 (半角英数 ハイフンなし)【必須】 *
お持ちでない方は000と入力してください。
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FAX番号 (半角英数 ハイフンなし)【必須】 *
お持ちでない方は000と入力してください。
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Eメールアドレス
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★障害の有無(あり・なし)について
障がいの有無【必須】 *
申込者(代表者)・同伴者の障がいの有無について、いずれかをお選びください
★同伴者についてお尋ねします
同伴者がいらっしゃる場合、氏名(フリガナ)・年齢を必ず入力してください。
同伴者 氏名(漢字)
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同伴者 氏名(フリガナ)
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希望されるサポートについてお選びください(要事前申込)
サポートを希望する方のみご記入ください。なお点字資料を希望される方はお問合せください
ア. 手話通訳
イ. 要約筆記
ウ. 車いすでの来場
エ. 補助犬の同伴
特記事項
※特に配慮を要する事項があれば具体的にご記入ください。
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入力内容の確認後、チェックボックスをチェックし、必ずページ下部にある「送信ボタン」をクリックしてください。 *
ご記入もれなどございませんか、いまいちど、入力内容をご確認ください。
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